Заявление на ЭКО по ОМС: образцы и жалобы в страховую/ТФОМС

[EcoMed]

Заявление на ЭКО по ОМС / Жалоба в страховую / Территориальный фонд​

Заявки и жалобы по ОМС отвечают простым правилам: кратко по сути, ссылки на документы, полный список приложений и контрольный срок ответа. Ниже — готовые шаблоны, чек-листы и пошаговые действия для трёх адресатов: клиника/комиссия (заявление на ЭКО), страховая компания ОМС (жалоба/запрос статуса) и территориальный фонд ОМС (эскалация).
​

Что подготовить заранее (единый чек-лист)​

• Паспорт, полис ОМС, СНИЛС (фото/сканы).
• Решение комиссии/направление на ВРТ, выписка врача.
• Результаты анализов с датами годности (таблица: «сдано/годен до»).
• Договор/информированное согласие с клиникой (если подписаны).
• Краткая хронология: обращения, ответы, звонки (даты/ФИО/телефоны).

Заявление на ЭКО по ОМС (в клинику/комиссию)​

Используйте при первичном оформлении или для повторного рассмотрения после отказа/зависания. Подходит для электронной приёмной клиники, комиссии ВРТ или регистратуры.
​

Кому: Председателю врачебной (территориальной) комиссии по ВРТ
От: ФИО, дата рождения, адрес, телефон, e-mail
Полис ОМС: серия/номер, СНИЛС: _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о проведении ВРТ (ЭКО/ИКСИ) по ОМС. Диагноз «бесплодие» установлен (кем/когда). Противопоказаний к беременности и ВРТ по заключениям специалистов нет/устранены. Прошу включить меня в лист ожидания и выдать направление в клинику из регионального перечня.

Основание: выписка врача от __.__.20__, результаты обследований (перечень).
Дополнительно прошу указать ориентировочные сроки начала лечения/приглашения на первичный визит.

Приложения: 1) Выписка; 2) Результаты анализов с датами годности; 3) Заключения смежных специалистов; 4) Копии паспорта/полиса/СНИЛС.
Дата, подпись.

Жалоба/запрос статуса в страховую компанию ОМС​

Подавайте, если заявка «зависла», отказ непонятен, навязывают платные опции вместо базовой программы или не отвечают в срок. Страховая — ваш первый защитник прав застрахованного.
​

Кому: Страховая медицинская организация (название), электронная приёмная/офис
От: ФИО, полис ОМС, телефон, e-mail

ЖАЛОБА / ЗАПРОС СТАТУСА
Прошу проверить законность действий медорганизации (название) по моему направлению на ВРТ по ОМС и сообщить текущий статус.
Суть: (кратко — задержка >__ дней / неполный ответ / отказ без ссылок на нормы / навязывание платных услуг).
Прошу: 1) дать письменное разъяснение; 2) обеспечить маршрутизацию/перевод в клинику из регионального перечня при наличии ближайших сроков; 3) при необходимости — инициировать внеплановую проверку.

Приложения: копии направления/отказа/переписки, выписка, список анализов с датами годности, договор (если есть).
Прошу ответить в установленный срок. Дата, подпись.

Жалоба в территориальный фонд ОМС (ТФОМС)​

Эскалация на уровень региона, если страховая не помогла или ситуация требует вмешательства фонда (маршрутизация, перевод, длительные задержки). Подайте через сайт ТФОМС/приёмную.
​

Кому: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (регион)
От: ФИО, полис ОМС, адрес, телефон, e-mail

ЖАЛОБА
Прошу проверить соблюдение моих прав застрахованного по ОМС при проведении ВРТ (ЭКО/ИКСИ).
Суть обращения: (кратко и по датам: решение комиссии от __.__.20__, клиника, что произошло, сколько дней ожидания, на что ссылаются).
Прошу: 1) организовать проверку; 2) обеспечить проведение ВРТ в разумный срок/перевод в другую клинику из перечня; 3) дать письменный ответ с указанием сроков и ответственных.

Приложения: копии обращения в страховую и ответов (если были), направление/выписка, анализы (сроки годности), договор/ИC (если есть).
Дата, подпись.

Как подать и отследить: пошагово​

1. Формат. Электронная приёмная (PDF/фото-сканы) + бумажный экземпляр в регистратуру/офис (по возможности).
2. Тема и заголовок файла. «ФИО_ЭКО_ОМС_заявление/жалоба_дата».
3. Контрольный срок. Укажите в тексте: «Прошу ответить в срок, установленный правилами ОМС/законом для обращений граждан».
4. Календарь. Зафиксируйте D+7 (напоминание) и D+30 (эскалация).
5. Дублирование. В копию — страховую/ТФОМС (вежливо и по делу).

Что писать в «предмете» (коротко и эффективно)​

• «Статус направления на ВРТ по ОМС — ФИО, дата решения комиссии».
• «Жалоба: задержка начала ВРТ по ОМС более __ дней — прошу помочь в маршрутизации».
• «Просьба о переводе в клинику из перечня — ближайшие сроки есть (название клиники)».

Сроки ответа и что делать, если молчат​

• Клиника/комиссия: обычно 10–30 дней по внутренним регламентам/закону об обращениях. Нет ответа — жалоба в страховую.
• Страховая: ответ по правилам ОМС в установленные сроки; затяжка — обращение в ТФОМС.
• ТФОМС: по регламенту обращений; при затяжках/очевидных нарушениях — Росздравнадзор (с приложением переписки).

Мини-шаблоны для перевода (копируйте)​

Прошу перевести моё направление на ВРТ по ОМС в клинику ______ (из регионального перечня) в связи с отсутствием ближайших дат в текущей клинике. Готов(а) предоставить копии документов и согласие принимающей стороны.

Прошу сообщить ближайшие возможные даты начала стимуляции/криопереноса по ОМС и закрепить меня за клиникой с наименьшим сроком ожидания.

Короткий итог​

Пишите коротко, прикладывайте всё важное, ставьте контрольные даты и держите параллельный контакт со страховой/ТФОМС. Чем точнее формулировки и полнее пакет, тем быстрее заявка сдвигается с места.
​

---

Редакция EcoTopLab

Желаю, чтобы каждая из вас услышала заветное слово «Мама».​