Беременность при заболеваниях щитовидной железы: планирование и наблюдение

Щитовидная железа до зачатия и во время беременности: как выстроить контроль​

Гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса и узлы щитовидной железы обычно не исключают возможность беременности. Главное условие - заранее оценить функцию железы, подобрать безопасную терапию и не пропускать контрольные анализы после зачатия. Тактика зависит от диагноза, поэтому универсальной схемы для всех заболеваний щитовидной железы нет. Во время беременности потребность организма в тиреоидных гормонах меняется. Особенно важен первый триместр, когда гормональная система ребёнка ещё формируется. Если заболевание компенсировано, а лечение своевременно корректируется, беременность в большинстве случаев ведут по обычному плану с дополнительным наблюдением эндокринолога.

Почему щитовидная железа важна при беременности?​

Щитовидная железа вырабатывает гормоны, участвующие в обмене веществ, работе сердца, нервной системы и развитии ребёнка. В начале беременности нагрузка на железу возрастает, а показатели ТТГ и свободного Т4 могут меняться под влиянием гормонов беременности. Обычные лабораторные нормы не всегда подходят для беременных. Результаты желательно оценивать по референсным значениям, указанным для конкретного срока и метода исследования. Один показатель нельзя интерпретировать отдельно от диагноза, принимаемых препаратов и предыдущих анализов.

Какие заболевания требуют особого внимания?​

Дополнительный контроль необходим не только при уже установленном диагнозе. Сообщить акушеру-гинекологу и эндокринологу нужно о любых заболеваниях или операциях на щитовидной железе в прошлом.

Наблюдение особенно важно при следующих состояниях:

• гипотиреоз;
• аутоиммунный тиреоидит;
• положительные антитела к тиреопероксидазе;
• болезнь Грейвса и другие причины гипертиреоза;
• узлы или увеличение щитовидной железы;
• ранее перенесённая операция на щитовидной железе;
• лечение радиоактивным йодом в прошлом;
• рак щитовидной железы в анамнезе;
• послеродовой тиреоидит после предыдущей беременности.

Что проверить на этапе планирования беременности?​

Если заболевание уже известно, подготовку лучше начать с консультации эндокринолога. Цель заключается не в получении идеальных цифр любой ценой, а в достижении стабильной функции щитовидной железы на безопасной схеме лечения.

Перед зачатием врач может оценить:

• ТТГ;
• свободный Т4;
• свободный Т3 при подозрении на гипертиреоз;
• антитела к тиреопероксидазе по показаниям;
• антитела к рецептору ТТГ при болезни Грейвса или её лечении в прошлом;
• результаты УЗИ, если есть узлы, увеличение железы или изменения при осмотре;
• перечень лекарств, витаминов и добавок;
• предыдущие операции и методы лечения щитовидной железы.

УЗИ не требуется каждой женщине только из-за изменения ТТГ. Оно оценивает строение железы, но не заменяет анализы на её функцию.

Как готовиться к беременности при гипотиреозе?​

При гипотиреозе щитовидная железа вырабатывает недостаточно гормонов. Основным препаратом для заместительной терапии является левотироксин. Он восполняет гормон, которого не хватает организму, и применяется во время беременности по назначению врача. До зачатия важно добиться стабильного уровня ТТГ, подходящего для планирования беременности. Конкретную цель определяет эндокринолог с учётом диагноза, лабораторных референсов и репродуктивного плана.
После наступления беременности потребность в левотироксине нередко увеличивается. Поэтому при положительном тесте нужно связаться с эндокринологом и сдать назначенные анализы, не дожидаясь первого планового скрининга.
Некоторым пациенткам врач заранее составляет план изменения дозы после положительного теста. Следовать такой схеме можно только в том случае, если она была персонально согласована. Самостоятельно отменять препарат, уменьшать или увеличивать дозировку не следует.

Как правильно принимать левотироксин?​

Препарат важно принимать регулярно и одинаковым способом. Еда, препараты железа, кальция и некоторые средства от изжоги могут снижать его всасывание.

Практические правила:

• принимайте препарат в назначенной врачом дозе;
• соблюдайте одинаковый интервал между таблеткой и едой;
• разделяйте по времени левотироксин, железо и кальций;
• не меняйте производителя и режим приёма без необходимости;
• сообщайте врачу о витаминах и лекарствах, которые принимаете дополнительно;
• не корректируйте дозу только по самочувствию.

Если таблетка была пропущена или появилась рвота вскоре после приёма, порядок дальнейших действий лучше уточнить у лечащего врача. Не следует принимать дополнительную дозу наугад.

Как часто сдавать ТТГ и свободный Т4?​

При установленном гипотиреозе анализы проверяют вскоре после подтверждения беременности. В первой половине беременности контроль часто проводят примерно каждые четыре недели, а также после изменения дозы препарата. Позднее интервалы могут стать больше, если показатели стабильны. Точный график зависит от диагноза, срока, исходных результатов и лечения. При выраженных отклонениях врач может назначить более частый контроль. Для оценки динамики удобно сдавать анализы в одной лаборатории и соблюдать одинаковые условия. Нужно заранее спросить эндокринолога, принимать ли утреннюю таблетку до сдачи крови или после неё.

Что означает аутоиммунный тиреоидит при беременности?​

При аутоиммунном тиреоидите иммунная система вырабатывает антитела к тканям щитовидной железы. Сам факт наличия антител не показывает, насколько хорошо железа вырабатывает гормоны. Для этого оценивают прежде всего ТТГ и свободный Т4. Если антитела повышены, а функция щитовидной железы остаётся нормальной, лечение левотироксином требуется не каждой женщине. Однако во время беременности функция железы может измениться, поэтому врач составляет график контроля ТТГ. Постоянно пересдавать антитела, чтобы добиться снижения их уровня, обычно не требуется. Дозу левотироксина также не подбирают по количеству антител.

Можно ли планировать беременность при болезни Грейвса?​

Болезнь Грейвса вызывает избыточную выработку тиреоидных гормонов. Беременность желательно планировать после стабилизации состояния на подходящей схеме лечения. До зачатия эндокринолог оценивает уровень гормонов, активность заболевания, принимаемые препараты и антитела к рецептору ТТГ. Иногда лечение корректируют заранее, поскольку выбор препарата и его дозы во время беременности имеют особое значение. Если беременность наступила на фоне тиреостатической терапии, нельзя самостоятельно прекращать таблетки. Нужно как можно быстрее связаться с эндокринологом. Врач оценит срок беременности и решит, требуется ли замена препарата или изменение дозы.

Как наблюдают гипертиреоз во время беременности?​

Причиной сниженного ТТГ в начале беременности не всегда является болезнь Грейвса. На показатели может влиять высокий уровень ХГЧ, особенно при выраженной тошноте и рвоте. Поэтому диагноз нельзя ставить только по одной цифре ТТГ.
Для уточнения причины врач сопоставляет ТТГ, свободный Т4, иногда свободный Т3, антитела к рецептору ТТГ, симптомы и историю заболевания. При необходимости лечения используют минимальную эффективную дозу тиреостатического препарата под регулярным контролем анализов. Выбор лекарства может зависеть от триместра. Самостоятельно менять один препарат на другой нельзя. При болезни Грейвса антитела к рецептору ТТГ могут проходить через плаценту. Если их уровень повышен, врач назначает дополнительное наблюдение за развитием ребёнка и работой его щитовидной железы по данным УЗИ.

Почему нельзя применять радиоактивный йод во время беременности?​

Диагностика и лечение радиоактивным йодом во время беременности противопоказаны. Радиоактивное вещество может проникать через плаценту и воздействовать на щитовидную железу ребёнка. Если такое лечение проводилось до беременности, срок безопасного планирования определяет эндокринолог. Важно дождаться стабилизации гормонов и завершить рекомендованный период наблюдения.

Что делать при узлах щитовидной железы?​

Большинство узлов не мешает наступлению и нормальному течению беременности. Тактика зависит от размера, структуры узла, его изменений в динамике и результата предыдущих обследований. Основным методом оценки является УЗИ. Если у узла есть признаки, требующие уточнения, врач может рекомендовать тонкоигольную биопсию. Беременность сама по себе не всегда является причиной откладывать необходимое обследование. Сцинтиграфию и исследования с радиоактивным йодом во время беременности не проводят. Доброкачественные узлы, не вызывающие жалоб и не имеющие подозрительных признаков, чаще наблюдают.

Возможна ли беременность после удаления щитовидной железы?​

Да. После полного удаления щитовидной железы организм получает необходимый гормон в виде левотироксина. Перед зачатием нужно подобрать стабильную дозу, а после положительного теста своевременно проверить ТТГ и свободный Т4.
Если операция проводилась по поводу рака щитовидной железы, план наблюдения согласуют эндокринолог, акушер-гинеколог и при необходимости онколог. Важно сообщить врачам о предыдущем лечении радиоактивным йодом и целевом уровне ТТГ, установленном после операции.

Нужно ли принимать йод при заболевании щитовидной железы?​

Во время беременности потребность в йоде увеличивается, но добавки подходят не всем одинаково. При гипертиреозе, некоторых узловых заболеваниях и лечении щитовидной железы дополнительный йод может потребовать отдельного решения эндокринолога. Не следует самостоятельно принимать высокие дозы йода, растворы йода или добавки из водорослей. Их состав и количество действующего вещества могут быть непредсказуемыми. Если йод уже входит в витаминный комплекс для беременных, покажите его состав врачу. Одновременный приём нескольких средств может привести к дублированию дозы.

Какие симптомы нельзя объяснять только беременностью?​

Утомляемость, сонливость, ощущение жара, сердцебиение и изменения настроения могут встречаться при обычной беременности. Однако похожие жалобы бывают при нарушении функции щитовидной железы.

Обратиться к врачу раньше назначенного срока следует при следующих симптомах:

• стойкое или выраженное сердцебиение;
• неровный сердечный ритм;
• сильная слабость или предобморочное состояние;
• нарастающая одышка;
• повторная рвота и невозможность пить;
• быстро увеличивающееся образование на шее;
• затруднение глотания или дыхания;
• резкое ухудшение самочувствия после изменения лечения.

При боли в груди, выраженной одышке, потере сознания или резком ухудшении состояния следует вызвать скорую помощь.

Что контролируют во втором и третьем триместрах?​

Если показатели стабильны, анализы могут сдавать реже, чем в начале беременности. Полностью прекращать наблюдение без решения врача не следует, поскольку потребность в препаратах способна меняться. При компенсированном гипотиреозе обычно достаточно контроля гормонов по назначенному графику. Дополнительные УЗИ ребёнка только из-за приёма левотироксина чаще не требуются. При болезни Грейвса, повышенных антителах к рецептору ТТГ или лечении тиреостатиками акушер-гинеколог может назначить более подробное ультразвуковое наблюдение.

Что происходит после родов?​

После рождения ребёнка потребность в левотироксине часто уменьшается. Женщинам, принимавшим препарат до беременности, врач нередко рекомендует вернуться к прежней дозе, а затем проверить ТТГ. Однако универсально менять лечение самостоятельно не следует. Контроль функции щитовидной железы обычно проводят примерно через шесть недель после родов или раньше при появлении жалоб. Женщинам с аутоиммунными заболеваниями важно помнить о возможности послеродового тиреоидита. При болезни Грейвса после родов активность заболевания может усилиться, поэтому наблюдение эндокринолога продолжают. Левотироксин совместим с грудным вскармливанием. Возможность применения тиреостатических препаратов и их дозу определяет врач.

Какие ошибки встречаются чаще всего?​

• отмена левотироксина после положительного теста;
• изменение дозы только по самочувствию;
• оценка ТТГ по обычным нормам без учёта беременности;
• приём железа или кальция одновременно с левотироксином;
• самостоятельный переход между тиреостатическими препаратами;
• лечение повышенных антител вместо контроля функции железы;
• приём высоких доз йода без консультации эндокринолога;
• ожидание планового скрининга вместо ранней проверки гормонов.

Что спросить у эндокринолога до беременности?​

• Компенсировано ли моё заболевание сейчас?
• Какой уровень ТТГ является целевым в моей ситуации?
• Когда нужно повторить ТТГ и свободный Т4?
• Что делать с лекарствами после положительного теста?
• Нужны ли антитела к рецептору ТТГ?
• Можно ли принимать выбранный витаминный комплекс с йодом?
• Как разделять по времени левотироксин, железо и кальций?
• Потребуется ли дополнительное наблюдение ребёнка?
• Когда проверить гормоны после родов?

Частые вопросы​

Можно ли забеременеть при гипотиреозе?

Да. Желательно сначала добиться стабильной функции щитовидной железы и заранее обсудить с эндокринологом план контроля после наступления беременности.

Нужно ли отменять левотироксин при положительном тесте?

Нет. Отмена препарата может привести к недостатку тиреоидных гормонов. После положительного теста следует продолжить назначенное лечение и связаться с врачом для проверки анализов.

Повышенные антитела означают обязательное лечение?

Не всегда. Решение зависит прежде всего от ТТГ, свободного Т4, истории беременности и других факторов. Одни только антитела не определяют дозу препарата.

Нужен ли Т3 при лечении гипотиреоза во время беременности?

Стандартным препаратом является левотироксин, содержащий Т4. Комбинированные схемы с Т3 во время беременности обычно не рекомендуются. Лечение должен определять эндокринолог.

Можно ли делать УЗИ щитовидной железы во время беременности?

Да. УЗИ не использует ионизирующее излучение и проводится при наличии показаний, например при узлах или увеличении железы.

Нужно ли каждый месяц пересдавать антитела к ТПО?

Обычно нет. Для текущей оценки функции щитовидной железы важнее динамика ТТГ и свободного Т4.

Заболевание щитовидной железы означает кесарево сечение?

Нет. Компенсированное заболевание само по себе обычно не определяет способ родоразрешения. Акушерскую тактику выбирают по совокупности показаний.

Кратко о главном​

• Большинство заболеваний щитовидной железы совместимо с беременностью при правильном лечении.
• Функцию железы желательно стабилизировать до зачатия.
• После положительного теста не нужно самостоятельно отменять или менять препараты.
• ТТГ и свободный Т4 особенно часто контролируют в первой половине беременности.
• При болезни Грейвса может потребоваться проверка антител к рецептору ТТГ и дополнительное наблюдение ребёнка.
• Повышенные антитела к ТПО не равны гипотиреозу и не определяют дозу лечения.
• Йод и витаминные комплексы следует согласовывать с врачом.
• После родов необходимо повторно оценить функцию щитовидной железы.

Рекомендуем почитать​

• Щитовидная железа и ЭКО: роль ТТГ и свободного Т4
• Витамины при беременности: разбор анализов без самоназначений
• II триместр беременности: сроки, визиты и анализы
• III триместр беременности: визиты, анализы и контроль самочувствия

Обсудим вашу ситуацию​

Если вы планируете беременность или уже получили положительный тест, напишите в теме диагноз, срок, последние показатели ТТГ и свободного Т4, принимаемый препарат и рекомендации эндокринолога. Без личных данных. Так участникам будет проще поделиться похожим опытом, а вам - подготовить вопросы к следующему приёму.

Редакция - EcoTopLab