Разрыв яичника после стимуляции или пункции: причины и тревожные симптомы

Как отличить обычное восстановление после пункции от опасного кровотечения​

После стимуляции яичники увеличиваются, в них созревает сразу несколько фолликулов, а во время пункции через стенку каждого доступного фолликула проходит тонкая игла. Небольшая болезненность после процедуры ожидаема, но выраженное повреждение ткани яичника с кровотечением встречается редко. В быту такое осложнение часто называют разрывом яичника. В медицинских документах могут использоваться другие формулировки: кровотечение из яичника, апоплексия яичника, разрыв кисты, гематома яичника или гемоперитонеум. Главный тревожный признак - не сам факт боли после пункции, а её нарастание вместе со слабостью, головокружением, учащённым пульсом или ухудшением общего состояния. При таких симптомах ждать планового приёма нельзя.

Что означает разрыв яичника после ЭКО?​

Яичник окружён капсулой и содержит множество кровеносных сосудов. Во время стимуляции он становится больше обычного, а его ткани - более напряжёнными и хорошо снабжаемыми кровью. При разрыве повреждается участок ткани или сосуд яичника. Кровь может скапливаться внутри яичника, образуя гематому, или поступать в брюшную полость. Небольшое кровотечение из места прокола после пункции возможно и обычно останавливается самостоятельно. Опасность возникает, если повреждён более крупный сосуд или кровотечение продолжается. Важно понимать, что прокол стенки яичника является частью обычной процедуры получения яйцеклеток. Сам по себе прокол не означает, что произошло осложнение. О разрыве или значимом кровотечении говорят только при соответствующих симптомах и результатах обследования.

Может ли яичник разорваться только от стимуляции?​

Такое возможно, но встречается редко. После стимуляции яичники увеличены, их капсула растянута, а внутри находятся крупные фолликулы.

Иногда кровотечение возникает ещё до пункции:

• при разрыве крупного фолликула;
• при кровоизлиянии в функциональную кисту;
• при апоплексии яичника;
• после резкой физической нагрузки;
• после интенсивного полового контакта;
• при травме живота;
• без очевидного провоцирующего события.

Физическая активность или половой контакт не всегда являются непосредственной причиной. Иногда они становятся только пусковым моментом на фоне уже увеличенного и чувствительного яичника. Если во время стимуляции внезапно появилась сильная односторонняя боль, необходимо прекратить нагрузку и связаться с репродуктологом. Самостоятельно определять, произошёл ли разрыв фолликула, перекрут или другое осложнение, нельзя.

Почему кровотечение может начаться после пункции?​

Во время пункции врач под контролем УЗИ проводит иглу через стенку влагалища к яичнику и последовательно опорожняет фолликулы. На пути иглы находятся мелкие сосуды, поэтому полностью исключить небольшое повреждение тканей невозможно.

В большинстве случаев кровотечение минимальное и быстро прекращается. Более выраженное осложнение может быть связано с:

• повреждением сосуда яичника;
• многократным прохождением иглы через ткань;
• большим количеством фолликулов;
• значительным увеличением яичников;
• необычным расположением яичника;
• ограниченной доступностью яичника из-за спаек;
• предыдущими операциями в малом тазу;
• эндометриозом и изменённой анатомией;
• нарушениями свёртывания крови;
• приёмом препаратов, влияющих на свёртывание;
• индивидуальными особенностями сосудов.

Иногда осложнение развивается даже при правильно проведённой процедуре и отсутствии известных факторов риска. Поэтому кровотечение после пункции не всегда означает врачебную ошибку.

У кого риск может быть выше?​

Заранее точно предсказать кровотечение нельзя. Более внимательное наблюдение может потребоваться, если:

• яичники сильно увеличились после стимуляции;
• созрело большое количество фолликулов;
• ранее была апоплексия или операция на яичнике;
• есть кисты яичников;
• диагностирован эндометриоз;
• имеется выраженный спаечный процесс;
• есть заболевания, влияющие на свёртывание крови;
• снижен уровень тромбоцитов;
• принимаются антикоагулянты или антиагреганты;
• доступ к яичнику во время пункции был технически сложным.

Клексан, Фраксипарин, гепарин, аспирин и другие препараты, влияющие на свёртывание, нельзя самостоятельно отменять перед пункцией. Врач должен заранее определить, нужно ли менять схему и когда принимать последнюю дозу.
Также нельзя скрывать от репродуктолога БАДы и растительные препараты. Некоторые из них могут влиять на свёртывание или взаимодействовать с назначенными лекарствами.

Что считается обычным восстановлением после пункции?​

В первые сутки после получения яйцеклеток возможны:

• умеренная тянущая боль внизу живота;
• чувство тяжести или распирания;
• небольшое вздутие;
• болезненность при резком движении;
• слабые мажущие выделения;
• сонливость и лёгкая тошнота после анестезии;
• умеренная усталость.

Обычно эти симптомы поддаются разрешённому врачом обезболиванию и постепенно уменьшаются. На следующий день может сохраняться дискомфорт, особенно если фолликулов было много. Основной ориентир - динамика. При нормальном восстановлении состояние остаётся стабильным или становится лучше. Если боль усиливается, появляется выраженная слабость или становится трудно встать и ходить, требуется медицинская оценка.

Какая боль может указывать на разрыв яичника?​

Подозрение должно возникнуть, если боль:

• появилась внезапно и ощущается как очень сильная;
• быстро нарастает;
• расположена преимущественно справа или слева;
• распространяется по животу;
• усиливается при движении или попытке выпрямиться;
• не уменьшается после отдыха;
• возвращается после временного улучшения;
• сопровождается слабостью или головокружением.

Характер боли не позволяет самостоятельно установить диагноз. Похожие ощущения могут возникать при перекруте яичника, синдроме гиперстимуляции, кишечном спазме, инфекции и других состояниях. Особенно настораживает не отдельный симптом, а сочетание сильной боли с ухудшением общего состояния.

Какие симптомы требуют срочной помощи?​

Не следует ждать утра, ответа в чате или планового осмотра, если после стимуляции или пункции появились:

• сильная или быстро нарастающая боль в животе;
• резкая односторонняя боль;
• выраженная слабость;
• сильное головокружение;
• предобморочное состояние или потеря сознания;
• холодный пот и резкая бледность;
• учащённое сердцебиение;
• снижение артериального давления;
• боль в плече на фоне боли в животе;
• резкое увеличение или напряжение живота;
• одышка;
• обильное наружное кровотечение;
• быстрое ухудшение самочувствия.

При таких признаках необходимо вызвать скорую помощь или обратиться в отделение неотложной гинекологии, если состояние позволяет безопасно добраться. Если появилась слабость или головокружение, не следует ехать самостоятельно за рулём.

Может ли внутреннее кровотечение быть без выделений?​

Да. Кровянистые выделения после пункции и кровотечение из яичника - не одно и то же. Наружные выделения обычно связаны с местом прохождения иглы через стенку влагалища. При повреждении яичника кровь может поступать в брюшную полость, поэтому влагалищных выделений иногда нет совсем.

Отсутствие крови на прокладке не исключает осложнение, если одновременно появились:

• усиливающаяся боль;
• слабость;
• головокружение;
• учащённый пульс;
• предобморочное состояние;
• резкое ухудшение самочувствия.

И наоборот, небольшие мажущие выделения без сильной боли и ухудшения состояния чаще связаны с самой процедурой и не означают внутреннее кровотечение.

Через сколько времени могут появиться симптомы?​

Чаще выраженные симптомы начинаются в первые часы после пункции, пока женщина ещё находится в клинике или уже вернулась домой. Однако ухудшение может произойти позднее. Иногда небольшое кровотечение сначала не вызывает заметных жалоб, а затем боль и слабость постепенно усиливаются. Поэтому важно наблюдать за самочувствием не только сразу после пробуждения от анестезии, но и в следующие дни. Новую или нарастающую боль нельзя автоматически считать обычным последствием пункции только потому, что после процедуры уже прошло некоторое время.

Как отличить кровотечение от синдрома гиперстимуляции?​

Самостоятельно надёжно различить эти состояния невозможно. Оба осложнения могут сопровождаться болью, вздутием, слабостью и жидкостью в брюшной полости.

Для кровотечения более характерны:

• внезапная или быстро нарастающая боль;
• выраженная слабость;
• головокружение;
• учащённый пульс;
• снижение давления;
• падение гемоглобина в динамике.

При синдроме гиперстимуляции чаще наблюдаются:

• постепенно усиливающееся вздутие;
• увеличение объёма живота;
• тошнота или рвота;
• одышка;
• уменьшение количества мочи;
• быстрое изменение массы тела из-за задержки жидкости.

Эти признаки могут пересекаться, а иногда два осложнения присутствуют одновременно. Диагноз устанавливают после осмотра, УЗИ и анализов.

Чем разрыв отличается от перекрута яичника?​

После стимуляции увеличенный яичник становится более подвижным, поэтому повышается риск его перекрута вокруг связок. При перекруте чаще возникает сильная односторонняя боль, нередко с тошнотой и рвотой. Боль может начаться резко, уменьшиться, а затем появиться снова. При кровотечении дополнительно могут возникать слабость, головокружение, учащённое сердцебиение и снижение давления. По ощущениям отличить перекрут от разрыва нельзя. Оба состояния требуют срочного обследования. При подозрении на перекрут особенно важно не откладывать обращение, поскольку длительное нарушение кровоснабжения может повредить яичник.

Как врач устанавливает диагноз?​

Обследование обычно начинается с оценки общего состояния. Врач уточняет дату пункции, время начала боли, её динамику и наличие препаратов, влияющих на свёртывание.

Могут потребоваться:

• измерение давления и пульса;
• осмотр гинеколога;
• трансвагинальное или абдоминальное УЗИ;
• оценка размеров и структуры яичников;
• поиск свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости;
• общий анализ крови;
• контроль гемоглобина и гематокрита в динамике;
• анализы системы свёртывания;
• дополнительная визуализация по показаниям.

Один нормальный показатель гемоглобина в самом начале симптомов не всегда позволяет окончательно исключить кровотечение. Врач оценивает одновременно самочувствие, давление, пульс, УЗИ и изменения анализов при повторном контроле.

Всегда ли при разрыве нужна операция?​

Нет. Тактика зависит от состояния женщины и продолжается ли кровотечение. Если состояние стабильное, боль не усиливается, показатели крови не ухудшаются, а по УЗИ нет признаков нарастания кровотечения, врач может выбрать наблюдение.

Оно может включать:

• пребывание в стационаре;
• покой;
• повторное измерение давления и пульса;
• контроль анализов крови;
• повторное УЗИ;
• инфузионную и обезболивающую терапию по показаниям.

Операция может потребоваться, если состояние становится нестабильным, кровотечение продолжается, показатели крови ухудшаются или объём жидкости увеличивается. Чаще используют лапароскопию. Во время вмешательства находят источник кровотечения и останавливают его. Врачи по возможности стараются сохранить ткань яичника. Удаление яичника требуется редко и рассматривается только тогда, когда безопасно остановить кровотечение другим способом невозможно.
В отдельных клинических ситуациях вместо операции может применяться эндоваскулярная остановка кровотечения. Возможность такого лечения зависит от источника кровотечения, оснащения учреждения и состояния пациентки.

Что делать дома при подозрении на осложнение?​

Если после пункции состояние вызывает тревогу:

• прекратите физическую нагрузку;
• сядьте или лягте, чтобы не упасть при головокружении;
• свяжитесь с клиникой ЭКО;
• сообщите дату и время пункции;
• опишите, где и как болит;
• скажите, усиливается ли боль;
• сообщите о слабости, головокружении, тошноте и выделениях;
• назовите давление и пульс, если удалось их безопасно измерить;
• перечислите принятые препараты, особенно влияющие на свёртывание.

При сильной боли, потере сознания, выраженной слабости или быстром ухудшении необходимо обращаться за срочной медицинской помощью.

Не следует:

• прикладывать к животу грелку;
• принимать горячую ванну;
• продолжать тренировку или физическую работу;
• самостоятельно принимать кровоостанавливающие препараты;
• добавлять обезболивающие сверх разрешённой врачом схемы;
• самостоятельно отменять назначенные гормоны или антикоагулянты;
• оставаться одной при выраженной слабости;
• ждать, что сильная боль обязательно пройдёт после сна.

Лекарства могут изменить симптомы, но не устранить продолжающееся кровотечение. Поэтому при тревожных признаках сначала требуется медицинская оценка.

Можно ли предотвратить разрыв яичника?​

Полностью исключить риск нельзя, но его можно уменьшить.

До пункции важно:

• сообщить врачу обо всех лекарствах и БАДах;
• не менять самостоятельно схему антикоагулянтов;
• рассказать о прошлой апоплексии и операциях;
• не пропускать УЗИ во время стимуляции;
• следовать назначенной дозировке препаратов;
• уточнить ограничения по спорту и половой жизни.

Во время активной стимуляции и после пункции обычно рекомендуют временно избегать:

• бега и прыжков;
• силовых тренировок;
• подъёма тяжестей;
• резких поворотов корпуса;
• упражнений с активной нагрузкой на пресс;
• контактных видов спорта;
• интенсивной половой жизни до разрешения врача.

Постоянно лежать без медицинских показаний обычно не требуется. Спокойная ходьба допустима, если она не вызывает боли и врач не дал других рекомендаций.

Повлияет ли осложнение на запас яйцеклеток?​

Небольшое кровотечение, которое остановилось самостоятельно, обычно не означает заметной потери овариального резерва. После операции влияние зависит от объёма вмешательства и количества сохранённой ткани. Если проводилась коагуляция или удалялся участок яичника, врач может позднее оценить состояние яичников с помощью УЗИ, количества антральных фолликулов и других показателей. Сразу после операции делать выводы по АМГ не всегда полезно. Срок контрольного обследования определяет репродуктолог. Даже операция на одном яичнике не означает, что дальнейшее ЭКО невозможно. План следующего протокола составляют после восстановления и оценки обоих яичников.

Можно ли продолжить протокол после кровотечения?​

Решение принимают индивидуально. Оно зависит от тяжести осложнения, проведённого лечения, состояния эндометрия и наличия полученных эмбрионов. Если потребовалась операция или сохраняется риск ухудшения, свежий перенос могут отменить, а подходящие эмбрионы заморозить. Это позволяет сначала восстановить здоровье женщины, а перенос провести позднее. Сам факт отмены свежего переноса не означает, что цикл ЭКО был бесполезным. Безопасность женщины имеет приоритет, а криоперенос можно запланировать после разрешения лечащего врача.

Когда можно планировать следующую попытку?​

Единого срока нет. После небольшого осложнения без операции восстановление может занять меньше времени. После лапароскопии, выраженной анемии или значительной кровопотери пауза обычно требуется дольше.

Перед следующим протоколом врач может оценить:

• самочувствие и восстановление после лечения;
• общий анализ крови и уровень железа по показаниям;
• структуру и размеры яичников;
• наличие кист или гематомы;
• овариальный резерв;
• причины предыдущего осложнения;
• необходимость изменить схему стимуляции;
• порядок приёма препаратов, влияющих на свёртывание.

Начинать новую стимуляцию только по календарю, не убедившись в восстановлении яичников, не следует.

Частые вопросы​

Лёгкая боль после пункции означает повреждение яичника?

Нет. Умеренная тянущая боль в первые дни встречается часто. Настораживают её усиление и сочетание с ухудшением самочувствия.

Если нет выделений, внутреннего кровотечения быть не может?

Может. При кровотечении из яичника наружных выделений иногда нет.

Обильные выделения всегда означают разрыв яичника?

Нет. Источник может находиться в месте прокола стенки влагалища, шейке матки или других тканях. При обильных выделениях в любом случае требуется срочная оценка.

Может ли разрыв произойти до пункции?

Да, но это редкая ситуация. При увеличенных яичниках возможно кровотечение из фолликула, кисты или ткани яичника.

Нормально ли, если на второй день стало больнее?

Нарастающую боль нельзя считать нормой без оценки врача. Особенно если одновременно появились слабость, головокружение или тошнота.

Всегда ли падает давление?

Нет. На раннем этапе давление может оставаться обычным. Поэтому ориентироваться только на него нельзя.

Покажет ли УЗИ разрыв яичника?

УЗИ помогает увидеть состояние яичника и свободную жидкость, но окончательный вывод делают с учётом симптомов, анализов и их динамики.

Можно ли заранее принять кровоостанавливающий препарат?

Нет. Такие препараты нельзя принимать самостоятельно. Они могут быть не нужны, иметь противопоказания или затруднить оценку состояния.

Нужно ли отменять Клексан или аспирин при боли?

Самостоятельно отменять препараты нельзя. Необходимо срочно связаться с врачом и сообщить, когда была принята последняя доза.

Сохранят ли яичник, если потребуется операция?

В большинстве случаев врачи стремятся остановить кровотечение и сохранить максимально возможный объём здоровой ткани яичника.

Кратко о главном​

• Выраженный разрыв или кровотечение из яичника после стимуляции и пункции встречаются редко.
• Небольшая тянущая боль после пункции обычно допустима, если постепенно уменьшается.
• Сильная или нарастающая боль не должна оставаться без оценки врача.
• Внутреннее кровотечение может происходить без наружных выделений.
• Слабость, головокружение, учащённый пульс и предобморочное состояние относятся к тревожным признакам.
• Похожие симптомы возможны при перекруте яичника и синдроме гиперстимуляции.
• Для диагностики используют осмотр, УЗИ и анализы крови в динамике.
• При стабильном состоянии иногда достаточно наблюдения, но продолжающееся кровотечение может потребовать операции.
• Грелку, горячую ванну и самостоятельное лечение использовать нельзя.
• После восстановления большинство женщин может вернуться к планированию переноса или следующего протокола.

Рекомендуем почитать​

• Боли после пункции и переноса ЭКО: норма или к врачу
• Кровотечения после ЭКО: какие выделения опасны
• Синдром гиперстимуляции яичников: симптомы и лечение
• Тревожные симптомы после ЭКО: когда срочно к врачу
• Пункция фолликулов при ЭКО: больно ли и какой бывает наркоз

Обсудим вашу ситуацию​

Сталкивались ли вы с сильной болью или подозрением на кровотечение после стимуляции или пункции?

Напишите свой возраст, какой день стимуляции или сколько времени прошло после пункции, сколько было фолликулов и когда появилась боль. Уточните, где болело, усиливались ли ощущения, были ли слабость, головокружение или выделения.
Если вы уже обращались к врачу, расскажите, что показало УЗИ, проверяли ли гемоглобин в динамике и потребовалось ли наблюдение или лечение.

Ваш опыт поможет другим участницам отличить обычное восстановление от ситуации, когда нельзя ждать. Если остались вопросы, напишите их в теме. Поможем понять, какие симптомы и результаты важно сообщить репродуктологу или акушеру-гинекологу.

Редакция - EcoTopLab