Внутреннее кровотечение после пункции фолликулов: как распознать осложнение?

Как понять, что после пункции началось кровотечение в брюшную полость?​

Небольшая болезненность внизу живота после пункции фолликулов встречается часто. Однако усиливающаяся боль, резкая слабость, головокружение, холодный пот или предобморочное состояние могут указывать на внутреннее кровотечение. При таком осложнении кровь может скапливаться внутри яичника, рядом с ним или в брюшной полости. При этом выраженных кровянистых выделений из влагалища может не быть.
Именно поэтому внутреннее кровотечение нельзя оценивать по количеству выделений. Важны общее самочувствие, динамика боли, пульс, артериальное давление, результаты УЗИ и анализов крови.

Почему после пункции может возникнуть кровотечение?​

Во время пункции тонкая игла под контролем УЗИ проходит через стенку влагалища к яичнику и последовательно опорожняет фолликулы. После прокола мелких сосудов небольшая кровоточивость возможна и обычно прекращается самостоятельно. Опасная ситуация возникает, если повреждённый сосуд продолжает кровоточить.

Источником крови может стать:

• сосуд в ткани яичника;
• сосуд на поверхности яичника;
• сосуд, расположенный рядом с яичником;
• реже - сосуд на пути пункционной иглы.

Значительное внутрибрюшное кровотечение после получения яйцеклеток относится к редким осложнениям. Предсказать его только по количеству полученных ооцитов невозможно.

Что такое гематома яичника?​

Гематома - это ограниченное скопление крови в ткани яичника или рядом с ним. Она может сформироваться в месте, где игла проходила через стенку яичника. Небольшая стабильная гематома иногда обнаруживается на контрольном УЗИ случайно. Если женщина чувствует себя хорошо, показатели крови не ухудшаются, а размер образования не увеличивается, врач может выбрать наблюдение.

Настораживают:

• увеличение гематомы при повторном УЗИ;
• нарастание боли;
• появление свободной жидкости в брюшной полости;
• снижение гемоглобина в динамике;
• учащение пульса;
• снижение артериального давления;
• ухудшение общего состояния.

Размер гематомы нельзя оценить по ощущениям. Для этого требуется УЗИ, а иногда дополнительное обследование.

Что означает гемоперитонеум?​

Гемоперитонеум - медицинское название скопления крови в брюшной полости. После пункции небольшое количество жидкости в малом тазу может обнаруживаться и при нормальном восстановлении. Такая находка сама по себе ещё не доказывает продолжающееся кровотечение.

Врач оценивает:

• количество и расположение жидкости;
• её ультразвуковые характеристики;
• увеличивается ли её объём;
• есть ли гематома в яичнике или рядом с ним;
• изменяются ли гемоглобин и гематокрит;
• стабильны ли пульс и давление;
• как меняется самочувствие женщины.

По одному заключению «свободная жидкость в малом тазу» нельзя определить ни источник жидкости, ни опасность состояния.

Чем внутреннее кровотечение отличается от обычных выделений?​

Кровянистые выделения после пункции обычно связаны с местом прокола стенки влагалища. Они выходят наружу и чаще бывают небольшими. При внутреннем кровотечении кровь скапливается в малом тазу или брюшной полости. Поэтому выделения могут быть минимальными или отсутствовать.

Обычные мажущие выделения не подтверждают внутреннее кровотечение, а их отсутствие не исключает его.
Обильные яркие выделения тоже требуют обращения в клинику, но это отдельная ситуация, которая может быть связана с кровотечением из места прокола во влагалище.

Какие ощущения возможны после обычной пункции?​

В первые часы и дни после процедуры могут наблюдаться:

• умеренная тянущая боль;
• чувство тяжести внизу живота;
• небольшое вздутие;
• болезненность при резком движении;
• слабость или сонливость после анестезии;
• лёгкая тошнота;
• небольшие мажущие выделения.

При обычном восстановлении симптомы остаются умеренными и постепенно уменьшаются. Женщина может вставать, ходить, пить и посещать туалет без резкого ухудшения самочувствия. Главный ориентир - динамика. Если боль становится сильнее, а к ней присоединяются слабость или головокружение, объяснять всё только последствиями пункции или наркоза нельзя.

Признаки возможного внутреннего кровотечения​

Обратиться в клинику в тот же день необходимо, если после пункции появились:

• боль, которая усиливается, а не уменьшается;
• резкая или разлитая боль в животе;
• быстро нарастающее чувство распирания;
• выраженная слабость;
• головокружение при вставании;
• тошнота или рвота вместе с усиливающейся болью;
• учащённое сердцебиение;
• необычная бледность;
• холодный пот;
• боль, отдающая в плечо или под лопатку;
• ощущение нехватки воздуха;
• предобморочное состояние.

Эти признаки не позволяют самостоятельно поставить диагноз, но требуют медицинской оценки.

Когда необходима неотложная помощь?​

Немедленно вызывайте скорую помощь, если:

• произошёл обморок;
• трудно стоять или ходить из-за слабости и головокружения;
• боль быстро усиливается;
• появилась одышка;
• сердце бьётся очень часто;
• артериальное давление значительно ниже обычного;
• кожа стала резко бледной, влажной и холодной;
• самочувствие ухудшается в течение нескольких часов.

В такой ситуации не следует самостоятельно садиться за руль или ждать открытия клиники. При обращении в скорую помощь важно сразу сообщить, что недавно проводилась трансвагинальная пункция фолликулов.

Когда обычно появляются симптомы?​

Большинство клинически значимых кровотечений проявляется в первые часы после получения яйцеклеток. Поэтому после процедуры женщина некоторое время остаётся под наблюдением клиники. Однако нормальное самочувствие сразу после пробуждения не полностью исключает осложнение. Симптомы могут появиться после возвращения домой, а в редких случаях - через несколько дней. Позднее ухудшение нельзя автоматически объяснять работой кишечника, гормональной поддержкой или СГЯ. При новой либо усиливающейся боли необходимо связаться с врачом.

У кого риск может быть выше?​

Особенно внимательно врач оценивает состояние, если:

• есть нарушение свёртывания крови;
• женщина получает антикоагулянты или антиагреганты;
• ранее отмечалась повышенная кровоточивость;
• доступ к яичникам был технически сложным;
• потребовалось несколько направлений движения иглы;
• есть эндометриоз, спайки или изменённое расположение яичников;
• ранее проводились операции в области малого таза;
• произошло повреждение крупного сосуда.

При этом внутреннее кровотечение может возникнуть и без известных факторов риска. Если назначены препараты, влияющие на свёртывание крови, схему их отмены и возобновления необходимо заранее согласовать с репродуктологом и назначившим их врачом. Самостоятельно пропускать или принимать дополнительную дозу нельзя.

Как отличают кровотечение от СГЯ?​

Внутреннее кровотечение и синдром гиперстимуляции яичников могут сопровождаться болью, вздутием, слабостью и жидкостью в брюшной полости. Но механизмы этих состояний различаются. При СГЯ жидкость выходит из сосудистого русла из-за повышенной проницаемости сосудов. При кровотечении источником жидкости становится повреждённый сосуд.

В пользу кровотечения могут говорить:

• быстрое усиление боли вскоре после пункции;
• головокружение или обморок;
• учащённый пульс;
• снижение давления;
• падение гемоглобина;
• увеличение количества жидкости по данным повторного УЗИ;
• признаки гематомы яичника.

При СГЯ чаще наблюдаются:

• постепенное увеличение живота;
• выраженное вздутие;
• тошнота и рвота;
• быстрое изменение массы тела из-за задержки жидкости;
• уменьшение количества мочи;
• увеличенные яичники;
• ухудшение через несколько дней после триггера или после наступления беременности.

Иногда состояния могут сочетаться. Поэтому устанавливать причину только по симптомам нельзя.

Как проводится диагностика?​

При подозрении на кровотечение врач оценивает состояние комплексно.

Могут потребоваться:

• измерение пульса, давления и частоты дыхания;
• осмотр живота;
• гинекологический осмотр;
• УЗИ малого таза и брюшной полости;
• общий анализ крови;
• определение гемоглобина и гематокрита;
• проверка показателей свёртывания;
• повторные анализы через определённый промежуток времени;
• компьютерная томография, если источник и характер жидкости остаются неясными.

Одного анализа крови может быть недостаточно. В первые часы гемоглобин иногда ещё не отражает реальный объём кровопотери, поэтому врач сопоставляет результат с симптомами, пульсом, давлением и повторными исследованиями.
УЗИ помогает увидеть гематому и свободную жидкость. Повторное исследование показывает, остаётся ли ситуация стабильной или количество жидкости увеличивается.

Всегда ли требуется операция?​

Нет. Небольшая стабильная гематома или ограниченное кровотечение могут лечиться без операции.

Наблюдение возможно, если:

• пульс и артериальное давление стабильны;
• боль не усиливается;
• гемоглобин не продолжает значительно снижаться;
• по повторному УЗИ объём жидкости не увеличивается;
• нет признаков продолжающегося активного кровотечения.

Во время наблюдения врачи контролируют самочувствие, показатели крови и УЗИ. При необходимости проводят инфузионную терапию и назначают допустимое обезболивание.

Хирургическое лечение может понадобиться, если:

• состояние становится нестабильным;
• давление снижается, а пульс учащается;
• объём жидкости быстро увеличивается;
• гемоглобин продолжает снижаться;
• боль остаётся выраженной;
• есть признаки продолжающегося кровотечения.

Чаще вмешательство выполняют лапароскопически. Задача врачей - найти источник кровотечения, остановить его и по возможности сохранить ткань яичника. Решение принимают по общей клинической картине, а не только по размеру гематомы.

Может ли гематома пройти самостоятельно?​

Да. Если кровотечение прекратилось, небольшая гематома может постепенно уменьшаться и рассасываться. Срок зависит от её размера и состояния яичника. Врач может назначить контрольное УЗИ, чтобы убедиться, что образование уменьшается и не появилось новых признаков кровотечения. До разрешения врача обычно ограничивают интенсивные нагрузки, бег, прыжки, упражнения на пресс и резкие движения. После стимуляции яичники остаются увеличенными, поэтому дополнительно сохраняется риск их перекрута.

Что нельзя делать самостоятельно?​

• Не ждите до следующего дня, если боль и слабость нарастают.
• Не пытайтесь определить объём кровотечения по количеству выделений.
• Не принимайте препараты для остановки кровотечения без назначения врача.
• Не начинайте и не отменяйте самостоятельно антикоагулянты.
• Не увеличивайте дозу обезболивающего, чтобы скрыть усиливающуюся боль.
• Не прикладывайте к животу горячую грелку.
• Не занимайтесь спортом и не поднимайте тяжёлое при сохраняющейся боли.
• Не отправляйтесь в больницу за рулём при головокружении или выраженной слабости.

Что сообщить врачу?​

При звонке в клинику желательно сразу назвать:

• дату и время пункции;
• сколько яйцеклеток было получено;
• когда появилась боль;
• где именно болит и усиливается ли боль;
• есть ли слабость, головокружение, тошнота или одышка;
• какие сейчас пульс и давление, если их удалось измерить;
• есть ли кровянистые выделения;
• какие препараты принимаются;
• принимаются ли средства, влияющие на свёртывание крови;
• проводилось ли после пункции контрольное УЗИ.

Необязательно самостоятельно решать, является ли состояние опасным. Достаточно подробно описать симптомы и их динамику.

Частые вопросы​

Может ли быть внутреннее кровотечение без выделений?

Да. При внутрибрюшном кровотечении кровь не обязательно выходит через влагалище. Выделения могут быть небольшими или отсутствовать.

Небольшая жидкость позади матки означает кровотечение?

Не всегда. После пункции небольшое количество жидкости может обнаруживаться без опасного осложнения. Значение имеют её характеристики, объём, динамика, самочувствие и анализы крови.

Если давление нормальное, кровотечение исключено?

Нет. В начале осложнения давление может сохраняться нормальным. Настораживать должны также усиливающаяся боль, учащённый пульс, слабость и головокружение.

Может ли гемоглобин сначала быть нормальным?

Да. В первые часы показатель не всегда успевает измениться. При сохраняющихся симптомах врач может назначить повторный анализ.

Любая гематома требует госпитализации?

Нет. Маленькую стабильную гематому иногда наблюдают амбулаторно. Решение зависит от симптомов, анализов и результатов повторного УЗИ.

Может ли боль отдавать в плечо?

Да. При скоплении значительного количества жидкости в верхних отделах брюшной полости возможно раздражение диафрагмы, из-за которого боль ощущается в плече. Такой симптом после пункции требует срочной оценки.

Повлияет ли гематома на яичник?

Небольшая гематома обычно уменьшается без стойких последствий. При крупном образовании или продолжающемся кровотечении важна своевременная помощь, позволяющая сохранить нормальное кровоснабжение и ткань яичника.

Можно ли проводить свежий перенос?

Решение принимается индивидуально. При выраженном осложнении безопасность женщины имеет приоритет, поэтому перенос могут отложить, а эмбрионы заморозить. Небольшая стабильная гематома не всегда означает обязательную отмену переноса.

Кратко о главном​

Внутреннее кровотечение после пункции фолликулов встречается редко, но может развиваться даже при отсутствии обильных выделений. Умеренная боль, которая постепенно уменьшается, чаще соответствует обычному восстановлению. Усиление боли, резкая слабость, головокружение, учащённый пульс, холодный пот или предобморочное состояние требуют срочной медицинской оценки. Гематому и свободную жидкость выявляют с помощью УЗИ, однако диагноз ставят по совокупности симптомов, показателей пульса и давления, анализов крови и динамики обследования.
При стабильном состоянии иногда достаточно наблюдения. Если кровотечение продолжается или состояние ухудшается, может потребоваться срочное хирургическое лечение.

Похожие материалы​

• Пункция фолликулов при ЭКО: больно ли и какой бывает наркоз?
• Памятка после пункции и переноса: режим, питание и тревожные симптомы
• Тревожные симптомы после ЭКО: когда срочно к врачу?
• Синдром гиперстимуляции яичников: симптомы и лечение
• Спорт при стимуляции и после пункции: что можно?

Как проходило ваше восстановление после пункции?
Напишите, появлялась ли сильная боль, находили ли на УЗИ гематому или свободную жидкость и какое наблюдение назначил врач. Ваш опыт поможет другим участницам EcoTopLab. Если у вас есть вопросы - пишите, мы обязательно поможем разобраться.

Редакция - EcoTopLab