ИКСИ при нормальной спермограмме и неясном бесплодии

Нужно ли ИКСИ при нормальной спермограмме и бесплодии неясного генеза?​

При нормальной спермограмме и бесплодии неясного генеза ИКСИ обычно не требуется всем парам автоматически. Современные рекомендации не подтверждают, что плановое ИКСИ в такой ситуации повышает вероятность рождения ребёнка по сравнению с обычным ЭКО. ИКСИ может снизить риск неожиданного отсутствия оплодотворения в отдельных случаях, но не гарантирует его и не улучшает качество яйцеклеток или эмбрионов. Наиболее весомым показанием становится не сам диагноз «бесплодие неясного генеза», а предыдущий цикл ЭКО, в котором при обычном оплодотворении не оплодотворились все или большая часть зрелых яйцеклеток.
Решение следует принимать с учётом предыдущих протоколов, показателей спермы в день пункции, количества полученных яйцеклеток и правил конкретной эмбриологической лаборатории.

Что означает бесплодие неясного генеза?​

Такой диагноз устанавливают, когда стандартное обследование не выявило очевидной причины отсутствия беременности.

Обычно к моменту постановки диагноза подтверждено, что:

• у женщины происходит овуляция;
• маточные трубы проходимы;
• в полости матки не обнаружено изменений, которые явно мешают беременности;
• овариальный резерв оценён;
• спермограмма партнёра находится в пределах референсных значений;
• беременность не наступает в течение установленного периода регулярной половой жизни без контрацепции.

Формулировка «неясного генеза» не означает, что причины точно нет. Она означает, что доступное стандартное обследование её не обнаружило.

Потенциальное нарушение может находиться на этапах, которые невозможно полностью проверить до проведения ЭКО:

• взаимодействие сперматозоида с оболочками яйцеклетки;
• проникновение сперматозоида внутрь ооцита;
• активация яйцеклетки;
• образование пронуклеусов;
• первые деления эмбриона;
• развитие до стадии бластоцисты;
• имплантация эмбриона.

Именно поэтому ЭКО при бесплодии неясного генеза может иметь одновременно лечебное и диагностическое значение.

Чем обычное ЭКО отличается от ИКСИ?​

При обычном ЭКО яйцеклетки помещают в культуральную среду вместе с подготовленными сперматозоидами. Один из них должен самостоятельно пройти через оболочки ооцита и запустить оплодотворение.
При ИКСИ эмбриолог выбирает один жизнеспособный сперматозоид и вводит его непосредственно внутрь зрелой яйцеклетки MII с помощью микропипетки.

Главное различие состоит в способе преодоления оболочек ооцита:

• при обычном ЭКО сперматозоид проходит их самостоятельно;
• при ИКСИ этот этап выполняет эмбриолог.

При этом ИКСИ не может:

• исправить хромосомные нарушения яйцеклетки или сперматозоида;
• гарантировать нормальное оплодотворение;
• обеспечить развитие эмбриона до бластоцисты;
• повысить качество всех полученных эмбрионов;
• гарантировать имплантацию и рождение ребёнка.

После введения сперматозоида яйцеклетка должна самостоятельно пройти активацию, сформировать пронуклеусы и начать нормальное деление.

Если спермограмма нормальная, почему клиника может предложить ИКСИ?​

Врач или эмбриолог может рекомендовать ИКСИ по нескольким причинам.

1. Опасение полного отсутствия оплодотворения

При обычном ЭКО существует небольшой риск, что не оплодотворится ни одна яйцеклетка. Такое может произойти даже при нормальной спермограмме.

ИКСИ часто предлагают как способ уменьшить этот риск. Однако современные исследования не подтверждают, что плановое ИКСИ полностью устраняет его или повышает итоговую вероятность рождения ребёнка у всех пар без мужского фактора.

2. Предыдущее отсутствие оплодотворения

Если в прошлом цикле при обычном ЭКО ни одна зрелая яйцеклетка не оплодотворилась, ИКСИ в следующем протоколе может быть обосновано.

Также учитывают очень низкое оплодотворение, когда показатель оказался заметно ниже ожидаемого.

3. Изменение показателей спермы в день пункции

Нормальная спермограмма, выполненная заранее, не гарантирует полностью одинаковый результат в день получения яйцеклеток.

На показатели могут повлиять:

• период воздержания;
• недавнее заболевание с повышением температуры;
• стресс;
• приём некоторых препаратов;
• неполный сбор материала;
• время доставки образца;
• естественные колебания показателей.

Если после подготовки спермы лаборатория получает недостаточное количество прогрессивно подвижных сперматозоидов, первоначальный план могут изменить и провести ИКСИ.

4. Использование размороженных яйцеклеток
После размораживания ооцитов обычно применяют ИКСИ. Предварительное удаление окружающих клеток и изменения оболочки после криоконсервации могут затруднять обычное лабораторное оплодотворение.

5. Отдельные программы ПГТ
При ПГТ-М ИКСИ может использоваться для уменьшения риска попадания посторонних сперматозоидов в исследуемый материал. При ПГТ-А само проведение генетического тестирования не считается доказанным основанием для ИКСИ, если мужского фактора нет.

6. Правила лаборатории
Некоторые клиники проводят ИКСИ почти во всех программах ЭКО. Это может быть внутренним лабораторным протоколом, но распространённость метода сама по себе не доказывает его преимущество для конкретной пары.

Что говорят современные рекомендации?​

Европейское общество репродукции человека и эмбриологии - ESHRE - не рекомендует выбирать ИКСИ вместо обычного ЭКО только на основании бесплодия неясного генеза.

Американское общество репродуктивной медицины - ASRM - также указывает, что при отсутствии мужского фактора плановое ИКСИ:

• может в некоторых исследованиях повышать долю оплодотворённых яйцеклеток;
• может уменьшать вероятность полного отсутствия оплодотворения;
• не показало увеличения частоты рождения ребёнка;
• не рекомендуется для рутинного применения у всех пациентов.

Крупное рандомизированное исследование 2025 года включало 824 пациентки без тяжёлого мужского фактора. Совокупная частота рождения ребёнка составила 43,2% после ИКСИ и 47,3% после обычного ЭКО. Статистически значимого преимущества ИКСИ обнаружено не было. Метаанализ рандомизированных исследований, опубликованный в 2026 году, также не показал увеличения частоты рождения ребёнка или совокупной частоты живорождения при использовании ИКСИ у пар без тяжёлого мужского фактора. Это не означает, что ИКСИ не следует применять никогда. Речь идёт о том, что диагноз «бесплодие неясного генеза» и нормальная спермограмма сами по себе не являются достаточным основанием для обязательного ИКСИ.

Гарантирует ли нормальная спермограмма способность сперматозоидов оплодотворить яйцеклетку?​

Нет. Спермограмма оценивает основные параметры эякулята:

• объём;
• концентрацию сперматозоидов;
• общее количество;
• подвижность;
• морфологию;
• жизнеспособность;
• некоторые дополнительные показатели.

Она не может непосредственно показать, сможет ли конкретный сперматозоид:

• связаться с оболочками яйцеклетки;
• правильно пройти через них;
• запустить активацию ооцита;
• обеспечить нормальное образование пронуклеусов;
• поддержать дальнейшее развитие эмбриона.

Но из этого не следует, что всем мужчинам с нормальной спермограммой необходимо проводить расширенные анализы или выбирать ИКСИ. При бесплодии неясного генеза и нормальных показателях спермы ESHRE не рекомендует рутинно назначать тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов, исследование анеуплоидий, антиспермальных антител и ряд других дополнительных тестов без отдельных показаний.

Может ли при обычном ЭКО не оплодотвориться ни одна яйцеклетка?​

Да, полное отсутствие оплодотворения возможно. В эмбриологических документах это может обозначаться как total fertilization failure или TFF.

Причиной могут стать:

• функциональные особенности сперматозоидов, не выявленные спермограммой;
• неспособность сперматозоидов пройти через оболочки ооцита;
• особенности самих яйцеклеток;
• нарушение активации ооцитов;
• незрелость полученных яйцеклеток;
• сочетание мужских и женских факторов;
• редкие технические или лабораторные обстоятельства.

Именно страх потерять весь протокол часто становится причиной выбора ИКСИ. Но при первой программе ЭКО без мужского фактора заранее определить, у какой пары произойдёт полное отсутствие оплодотворения, обычно невозможно.
Важно понимать, что TFF встречается и после ИКСИ. Прямое введение сперматозоида не гарантирует активацию яйцеклетки и формирование нормальных 2PN.

Когда ИКСИ при нормальной спермограмме может быть обосновано?​

Метод можно серьёзно рассматривать, если:

• в предыдущем цикле обычного ЭКО не оплодотворилась ни одна зрелая яйцеклетка;
• ранее наблюдалась очень низкая доля нормального оплодотворения;
• в день пункции показатели подготовленного образца спермы оказались значительно хуже ожидаемых;
• для оплодотворения используются ранее замороженные яйцеклетки;
• проводится ПГТ-М и лаборатория обосновывает необходимость уменьшения риска загрязнения образца;
• возникли новые сведения о мужском факторе;
• используется небольшое количество сперматозоидов, полученных хирургическим способом;
• эмбриолог может назвать конкретное индивидуальное показание, основанное на предыдущем протоколе.

Самым информативным основанием является история фактического оплодотворения в предыдущих программах, а не только результат одной спермограммы.

Что само по себе не является достаточным показанием к ИКСИ?​

При отсутствии дополнительных факторов современными данными не подтверждено преимущество обязательного ИКСИ только из-за:

• бесплодия неясного генеза;
• возраста женщины;
• низкого АМГ;
• сниженного овариального резерва;
• ожидаемого небольшого количества яйцеклеток;
• первой программы ЭКО;
• проведения ПГТ-А;
• желания выбрать «более современный» метод;
• опасения, что обычное ЭКО выглядит недостаточно надёжным.

Возраст и количество яйцеклеток очень важны для общего прогноза программы, но ИКСИ не устраняет возрастные изменения ооцитов и не увеличивает их количество.

Правда ли, что при небольшом количестве яйцеклеток лучше выбрать ИКСИ?​

Такое предложение встречается часто. Логика понятна: если получено две или три яйцеклетки, полное отсутствие оплодотворения будет особенно тяжёлым результатом. Однако исследования не показали, что при низком количестве ооцитов и нормальной сперме ИКСИ повышает вероятность рождения ребёнка по сравнению с обычным ЭКО. Кроме того, ИКСИ проводят только зрелым яйцеклеткам MII. При обычном ЭКО окружающие клетки сразу не удаляют, и некоторые ооциты могут завершить созревание во время совместного культивирования со сперматозоидами. Поэтому небольшое количество яйцеклеток является поводом для индивидуального обсуждения, но не автоматическим доказательством необходимости ИКСИ.

Повышает ли ИКСИ качество эмбрионов?​

Нет доказательств, что при нормальной сперме ИКСИ само по себе делает эмбрионы более качественными.

После оплодотворения развитие зависит от множества факторов:

• зрелости и внутренних свойств яйцеклетки;
• генетического материала обоих партнёров;
• правильного образования пронуклеусов;
• точности первых делений;
• работы эмбрионального генома;
• условий культивирования;
• случайных биологических процессов.

ИКСИ помогает сперматозоиду попасть внутрь яйцеклетки, но не исправляет нарушения, которые могут проявиться после этого этапа.

Есть ли у ИКСИ недостатки при отсутствии мужского фактора?​

ИКСИ является отработанным и широко применяемым методом, но представляет собой дополнительную микроманипуляцию.

При его проведении:

• с яйцеклеток удаляют окружающие клетки;
• эмбриолог оценивает их зрелость;
• каждый зрелый ооцит фиксируют;
• мембрану проходят инъекционной пипеткой;
• внутрь клетки вводят выбранный сперматозоид.

Небольшая часть яйцеклеток может повредиться или дегенерировать после процедуры. Даже при правильной работе эмбриолога полностью исключить такой риск невозможно.

Также необходимо учитывать:

• дополнительную стоимость процедуры;
• зависимость результата от техники оператора;
• отсутствие доказанного увеличения частоты рождения ребёнка без мужского фактора;
• невозможность оценить естественную способность сперматозоидов проникать в яйцеклетку.

Это не означает, что ИКСИ является опасной процедурой. Но при отсутствии показаний дополнительное вмешательство должно иметь понятную цель.

Можно ли разделить яйцеклетки между обычным ЭКО и ИКСИ?​

В некоторых клиниках применяют метод split IVF/ICSI: часть яйцеклеток оплодотворяют обычным способом, а части выполняют ИКСИ.

Такой вариант позволяет сравнить:

• долю нормального оплодотворения 2PN;
• риск отсутствия оплодотворения;
• количество полученных эмбрионов;
• дальнейшее развитие эмбрионов после двух методов.

Разделение может обсуждаться при первой программе и выраженном беспокойстве по поводу неожиданного отсутствия оплодотворения. Однако это не является обязательной или универсальной тактикой. При малом количестве яйцеклеток результат будет трудно интерпретировать. Например, если получено только три ооцита, группы окажутся слишком маленькими для полноценного сравнения. Кроме того, решение о разделении должно учитывать зрелость клеток и возможности лаборатории.

Можно ли выполнить ИКСИ после того, как обычное ЭКО не сработало?​

Попытка ввести сперматозоид в яйцеклетку после обнаружения отсутствия оплодотворения называется rescue ICSI - спасательное или позднее ИКСИ. Проблема заключается в том, что отсутствие пронуклеусов обычно становится очевидным только на следующие сутки. К этому времени яйцеклетка стареет, а оптимальное окно для оплодотворения может быть пропущено. Поэтому позднее ИКСИ не считается полноценной заменой заранее выбранному методу. Его результаты зависят от времени проведения, состояния ооцитов и лабораторного протокола. Если в предыдущем цикле произошло полное отсутствие оплодотворения, чаще обсуждают плановое ИКСИ в следующей программе.

Что важнее одного процента оплодотворения?​

При сравнении обычного ЭКО и ИКСИ следует смотреть не только на процент оплодотворённых клеток.

Важны все этапы:

1. Сколько ооцитов получили?
2. Сколько яйцеклеток были зрелыми MII?
3. Сколько клеток использовали для оплодотворения?
4. Сколько сформировали нормальные 2PN?
5. Сколько эмбрионов продолжили деление?
6. Сколько дошли до стадии бластоцисты?
7. Сколько пригодных эмбрионов получили?
8. Сколько эмбрионов удалось заморозить?
9. Наступила ли беременность?
10. Завершилась ли программа рождением ребёнка?

Более высокий процент оплодотворения не всегда означает больше бластоцист или более высокую совокупную вероятность рождения ребёнка.

Как принять решение перед первой программой ЭКО?​

До подписания согласия на оплодотворение полезно последовательно оценить ситуацию.

Шаг 1. Уточнить диагноз

Нужно понять, действительно ли отсутствует мужской фактор и какие исследования были выполнены.

Шаг 2. Посмотреть все спермограммы

Один нормальный результат менее информативен, чем несколько сопоставимых исследований, выполненных по стандартной методике.

Шаг 3. Обсудить план на день пункции

Следует заранее узнать, может ли лаборатория изменить обычное ЭКО на ИКСИ, если после подготовки образца показатели спермы окажутся значительно хуже.

Шаг 4. Узнать статистику лаборатории

Можно спросить о частоте полного отсутствия оплодотворения после обычного ЭКО у пациентов без мужского фактора.

Шаг 5. Попросить назвать конкретное показание

Ответ «у нас всем делают ИКСИ» описывает практику клиники, но не объясняет индивидуальную необходимость процедуры.

Шаг 6. Обсудить альтернативы

В зависимости от количества яйцеклеток и правил лаборатории можно рассмотреть обычное ЭКО, ИКСИ всех зрелых ооцитов или разделение клеток между двумя методами.

Какие вопросы задать репродуктологу и эмбриологу?​

• На основании чего нам поставили диагноз бесплодия неясного генеза?
• Есть ли в наших результатах признаки мужского фактора?
• Почему в нашем случае предлагается ИКСИ?
• Какое конкретное преимущество ожидается именно у нас?
• Есть ли доказательства, что ИКСИ повысит вероятность рождения ребёнка?
• Что произойдёт, если мы выберем обычное ЭКО?
• Как часто в вашей лаборатории возникает полное отсутствие оплодотворения после обычного ЭКО?
• Можно ли оценить образец спермы в день пункции и при необходимости изменить метод?
• Какие показатели подготовленной спермы лаборатория считает достаточными для обычного ЭКО?
• Можно ли разделить яйцеклетки между обычным ЭКО и ИКСИ?
• Имеет ли разделение смысл при ожидаемом количестве наших ооцитов?
• Что показали результаты наших предыдущих протоколов?
• Было ли ранее нормальное оплодотворение 2PN?
• Сколько дополнительно стоит ИКСИ?
• Как решение будет отражено в информированном согласии и эмбриологическом листе?

FAQ​

Нормальная спермограмма исключает мужской фактор?

Не полностью. Спермограмма оценивает основные характеристики спермы, но не все функции сперматозоида. Однако нормальный результат не является основанием автоматически искать скрытые нарушения или проводить ИКСИ.

Нужно ли ИКСИ при первой программе ЭКО и бесплодии неясного генеза?

Обычно не обязательно. Современные рекомендации не подтверждают преимущество планового ИКСИ перед обычным ЭКО у всех таких пар.

Может ли ИКСИ предотвратить полное отсутствие оплодотворения?

ИКСИ способно уменьшить риск в некоторых ситуациях, но не устраняет его полностью. Отсутствие оплодотворения возможно и после введения сперматозоида внутрь яйцеклетки.

Если яйцеклеток мало, лучше не рисковать и сделать ИКСИ?

Это решение обсуждается индивидуально. Небольшое количество клеток делает возможную потерю особенно значимой, но исследования не показали увеличения частоты рождения ребёнка только за счёт ИКСИ при низком количестве ооцитов и нормальной сперме.

Повышает ли ИКСИ вероятность получения бластоцист?

При отсутствии мужского фактора убедительного повышения количества бластоцист или вероятности рождения ребёнка не показано.

Нужно ли делать ИКСИ из-за возраста женщины?

Возраст сам по себе не считается достаточным показанием. ИКСИ не устраняет возрастные изменения яйцеклеток.

Нужно ли ИКСИ при ПГТ-А?

Само проведение ПГТ-А не является доказанным показанием к ИКСИ при нормальной сперме. Для ПГТ-М лаборатория может рекомендовать ИКСИ по отдельным техническим причинам.

Если в прошлом цикле не было оплодотворения, нужно ли ИКСИ в следующем?

Предыдущее полное или очень низкое оплодотворение после обычного ЭКО является одним из наиболее весомых оснований обсудить ИКСИ.

Можно ли заранее узнать, произойдёт ли оплодотворение при обычном ЭКО?

Надёжного теста, который заранее даст точный ответ, нет. Наиболее полезны показатели спермы, клиническая история и результаты предыдущих программ.

Если клиника делает ИКСИ всем, это неправильно?

Не обязательно, но пациентам должны объяснить причину, ожидаемую пользу, ограничения, стоимость и возможные альтернативы.

Можно ли отказаться от ИКСИ и выбрать обычное ЭКО?

Метод оплодотворения необходимо согласовать с врачом и лабораторией до пункции. Пациенты вправе получить понятное объяснение показаний и доступных вариантов.

Что важнее: процент оплодотворения или количество детей, родившихся после программы?

Главным итоговым показателем считается рождение ребёнка, в том числе совокупная вероятность рождения после использования всех эмбрионов одного цикла.

Краткий итог​

• Нормальная спермограмма не гарантирует оплодотворение, но и не является показанием к обязательному ИКСИ.
• ESHRE не рекомендует выбирать ИКСИ вместо обычного ЭКО только из-за бесплодия неясного генеза.
• Плановое ИКСИ без мужского фактора не показало увеличения частоты рождения ребёнка.
• ИКСИ не улучшает качество яйцеклеток и не гарантирует получение бластоцист.
• Наиболее весомое показание - предыдущее полное или очень низкое оплодотворение после обычного ЭКО.
• Показатели спермы в день пункции могут отличаться от предыдущей спермограммы.
• Возраст, низкий АМГ и небольшое количество ооцитов сами по себе не доказывают необходимость ИКСИ.
• При достаточном количестве яйцеклеток можно обсудить разделение между обычным ЭКО и ИКСИ.
• Решение должно учитывать предыдущие протоколы и конкретное объяснение эмбриолога.

Похожие материалы​

• Почему сперматозоиды есть, но оплодотворения не происходит?
• Активация ооцитов после ИКСИ: когда её применяют?
• Замороженная или свежая сперма для ИКСИ: что выбрать?
• Как правильно читать эмбриологический лист после ЭКО?

Заключение​

При нормальной спермограмме и бесплодии неясного генеза обычное ЭКО остаётся обоснованным первым способом оплодотворения. ИКСИ не должно назначаться автоматически только для того, чтобы сделать программу «надёжнее».
Метод может быть оправдан после полного или очень низкого оплодотворения в предыдущем цикле, при ухудшении показателей спермы в день пункции, использовании размороженных яйцеклеток и некоторых специальных лабораторных программах. Перед выбором важно попросить врача назвать не общую, а индивидуальную причину проведения ИКСИ и объяснить, какое преимущество ожидается именно в вашей ситуации.

Какие показатели спермограммы были у вас, впервые ли проводится ЭКО, сколько яйцеклеток ожидают получить и почему клиника предлагает ИКСИ? Напишите свою ситуацию на форуме EcoTopLab. Участники поделятся опытом, а специалисты помогут подготовить вопросы репродуктологу и эмбриологу.

Редакция - EcoTopLab

Вы должны Войти или Регистрация, чтобы просмотреть скрытое содержимое на этой странице.