ИКСИ при положительном MAR-тесте: помогает ли метод преодолеть иммунный фактор?

Как ИКСИ помогает преодолеть влияние антиспермальных антител на оплодотворение.​

Положительный MAR-тест означает, что на поверхности части подвижных сперматозоидов обнаружены антиспермальные антитела. Они могут мешать движению сперматозоидов, прохождению через цервикальную слизь и взаимодействию с оболочками яйцеклетки. При ИКСИ эмбриолог выбирает жизнеспособный сперматозоид и вводит его непосредственно внутрь зрелого ооцита. Благодаря этому сперматозоиду не требуется самостоятельно связываться с прозрачной оболочкой яйцеклетки и проходить через неё. Поэтому ИКСИ может помочь обойти часть препятствий, связанных с антиспермальными антителами. Но метод не устраняет антитела, не лечит иммунную систему и не гарантирует нормального оплодотворения. Положительный MAR-тест, включая результат выше 50%, нельзя рассматривать как автоматическое показание к ИКСИ. Решение принимают после оценки всей спермограммы, репродуктивной ситуации пары и результатов предыдущих попыток.

Что показывает MAR-тест?​

MAR-тест - это лабораторное исследование, позволяющее определить долю подвижных сперматозоидов, на поверхности которых находятся антиспермальные антитела. Во время анализа к свежему образцу эякулята добавляют специальные частицы, покрытые антителами. Если исследуемый сперматозоид связан с антиспермальными антителами, частицы прикрепляются к его поверхности и перемещаются вместе с ним.

Лаборатория может указать:

• процент связанных подвижных сперматозоидов;
• класс выявленных антител - IgG или IgA;
• место прикрепления частиц - головка, средняя часть или хвост сперматозоида;
• количество подвижных клеток, доступных для оценки;
• технические ограничения исследования.

Например, MAR 60% означает, что признаки связанных антител обнаружены примерно на 60% подвижных сперматозоидов, которые удалось оценить. Этот результат не означает, что 60% всех сперматозоидов погибли или полностью утратили способность участвовать в оплодотворении.

Что такое антиспермальные антитела?​

Антиспермальные антитела - это иммуноглобулины, способные связываться с определёнными структурами на поверхности сперматозоидов. В норме развивающиеся половые клетки отделены от иммунной системы гематотестикулярным барьером. Если этот барьер нарушается, иммунная система может контактировать с антигенами сперматозоидов и вырабатывать антитела.

Возможными факторами их появления считаются:

• травмы яичка;
• перекрут яичка;
• операции на органах мошонки;
• вазэктомия и восстановление проходимости семявыносящих путей;
• воспалительные заболевания мужской репродуктивной системы;
• нарушение проходимости семявыносящих путей;
• некоторые врождённые особенности репродуктивных органов.

Но у части мужчин установить точную причину появления антител не удаётся. Сам факт обнаружения антител ещё не доказывает, что именно они стали единственной причиной бесплодия пары.

Чем отличаются IgG и IgA в MAR-тесте?​

В прямом MAR-тесте чаще исследуют антитела классов IgG и IgA.

IgG могут присутствовать в крови и биологических жидкостях. Такой вариант MAR-теста наиболее широко используется лабораториями.

IgA связаны преимущественно с местной иммунной реакцией слизистых и мужской репродуктивной системы. В некоторых ситуациях результат IgA может дополнять информацию, полученную при исследовании IgG.

Обнаружение одного класса антител не позволяет автоматически определить степень нарушения фертильности. Врач оценивает:

• процент связанных сперматозоидов;
• класс антител;
• локализацию связывания;
• подвижность и концентрацию сперматозоидов;
• наличие агглютинации;
• другие показатели эякулята.

Результаты IgG и IgA нельзя просто складывать между собой. Каждый показатель интерпретируют отдельно с учётом методики лаборатории.

Как антитела могут мешать зачатию?​

Влияние антиспермальных антител зависит от их количества, класса, места связывания и общего качества спермы.

Антитела могут:

• снижать подвижность сперматозоидов;
• способствовать склеиванию клеток;
• затруднять прохождение через цервикальную слизь;
• мешать функциональной подготовке сперматозоида к оплодотворению;
• нарушать связывание с прозрачной оболочкой яйцеклетки;
• затруднять самостоятельное проникновение внутрь ооцита.

Но одинаковый процент MAR-теста у двух мужчин не обязательно имеет одинаковое клиническое значение. Например, при нормальной концентрации и подвижности в образце может сохраняться достаточное количество сперматозоидов без выявленной реакции. При одновременно сниженной концентрации и выраженном нарушении подвижности выбор подходящих клеток может быть значительно ограничен.

Положительный MAR-тест подтверждает иммунологическое бесплодие?​

Не всегда. MAR-тест подтверждает наличие связанных со сперматозоидами антител, но не доказывает, что беременность не наступает только по этой причине.

Для оценки ситуации дополнительно учитывают:

• результаты основной спермограммы;
• наличие агглютинации;
• длительность бесплодия;
• результаты повторных исследований;
• возраст женщины;
• овариальный резерв;
• проходимость маточных труб;
• наличие овуляции;
• результаты предыдущих программ ЭКО;
• частоту нормального оплодотворения яйцеклеток.

У пары могут одновременно присутствовать несколько мужских и женских факторов. Поэтому диагноз и метод лечения нельзя определять только по одному лабораторному показателю.

Почему граница 50% не даёт однозначного ответа?​

В предыдущих изданиях руководства ВОЗ результат, при котором антителами было связано 50% и более подвижных сперматозоидов, рассматривался как возможный признак клинически значимой реакции. Поэтому многие лаборатории до сих пор используют 50% как границу положительного результата. Однако современное руководство ВОЗ не устанавливает универсального референсного значения MAR-теста, которое позволяло бы самостоятельно подтвердить бесплодие или выбрать метод лечения.

Результат выше 50% не означает, что:

• вероятность беременности снизилась ровно наполовину;
• естественное зачатие полностью невозможно;
• обычное ЭКО обязательно закончится без оплодотворения;
• всем зрелым яйцеклеткам требуется ИКСИ;
• будущие эмбрионы будут иметь плохое качество.

Одновременно высокий показатель нельзя полностью игнорировать. Его значение оценивают вместе с остальными результатами обследования.

Что означает MAR 100%?​

MAR 100% означает, что признаки связанных антител обнаружены на всех подвижных сперматозоидах, которые лаборатория смогла оценить в данном образце.

Это не означает, что:

• все сперматозоиды погибли;
• в эякуляте отсутствуют жизнеспособные клетки;
• оплодотворение невозможно;
• ИКСИ нельзя провести;
• эмбрионы обязательно остановятся в развитии;
• беременность полностью исключена.

Но при MAR 100% эмбриолог не может выбрать подвижный сперматозоид, на котором тест не выявил антитела. ИКСИ технически возможно, если в образце имеются жизнеспособные клетки, пригодные для введения в яйцеклетку. Предсказать нормальное оплодотворение или развитие эмбрионов только по цифре 100% нельзя.

Можно ли забеременеть естественным путём при положительном MAR-тесте?​

Такая беременность возможна.

MAR-тест не делит мужчин на две группы, в одной из которых зачатие возможно, а в другой полностью исключено. Вероятность зависит от совокупности факторов:

• количества сперматозоидов;
• их прогрессивной подвижности;
• морфологии;
• доли клеток, связанных с антителами;
• репродуктивного здоровья женщины;
• возраста обоих партнёров;
• длительности попыток;
• наличия других причин бесплодия.

При выраженной реакции и дополнительных нарушениях спермограммы вероятность естественного зачатия может быть снижена. Но установить индивидуальный шанс только по проценту MAR-теста невозможно.

Как ИКСИ помогает при антиспермальных антителах?​

При обычном оплодотворении сперматозоиду необходимо самостоятельно:

1. сохранять прогрессивное движение;
2. пройти через цервикальную слизь;
3. достичь яйцеклетки;
4. связаться с её прозрачной оболочкой;
5. пройти через оболочку;
6. соединиться с мембраной ооцита.

Антиспермальные антитела могут мешать некоторым из этих этапов.

При ИКСИ процесс проходит иначе:

1. эякулят обрабатывают в эмбриологической лаборатории;
2. эмбриолог ищет жизнеспособный сперматозоид;
3. оценивает доступные внешние признаки и движение клетки;
4. подготавливает сперматозоид к процедуре;
5. вводит его непосредственно в цитоплазму зрелого ооцита;
6. яйцеклетку помещают в инкубатор;
7. на следующий день проверяют признаки оплодотворения.

Таким образом, ИКСИ обходит движение к яйцеклетке, связывание с прозрачной оболочкой и самостоятельное проникновение внутрь.

Лечит ли ИКСИ иммунный фактор?​

Нет. ИКСИ не удаляет антиспермальные антитела из организма мужчины, не восстанавливает гематотестикулярный барьер и не изменяет работу иммунной системы. Метод решает другую задачу: помогает доставить выбранный сперматозоид внутрь яйцеклетки, минуя этапы, которым антитела могут мешать.

После введения сперматозоида должны самостоятельно произойти дальнейшие процессы:

• активация яйцеклетки;
• обработка генетического материала половых клеток;
• формирование пронуклеусов;
• первое деление;
• дальнейшее развитие эмбриона.

Поэтому ИКСИ не гарантирует оплодотворение каждой яйцеклетки, получение бластоцисты, имплантацию или рождение ребёнка.

Обязательно ли проводить ИКСИ при положительном MAR-тесте?​

Нет. Один положительный результат не является достаточным основанием для автоматического назначения ИКСИ всем парам.

Международные рекомендации не считают исследование антиспермальных антител обязательным первоначальным анализом для каждого мужчины с бесплодием. Это связано с тем, что результат теста не всегда меняет тактику и не позволяет точно предсказать наступление беременности.

Основания для ИКСИ могут быть более весомыми, если одновременно присутствуют:

• выраженное снижение количества сперматозоидов;
• значительное нарушение прогрессивной подвижности;
• выраженная агглютинация;
• небольшое количество сперматозоидов, доступных для отбора;
• предыдущее полное отсутствие оплодотворения при обычном ЭКО;
• очень низкая частота нормального оплодотворения;
• ограниченное количество полученных яйцеклеток;
• другие клинически значимые проявления мужского фактора.

Окончательное решение принимают репродуктолог и эмбриолог после оценки ситуации пары.

Что лучше при положительном MAR-тесте - обычное ЭКО или ИКСИ?​

Универсального ответа нет. При обычном ЭКО к яйцеклеткам добавляют подготовленные сперматозоиды. Для оплодотворения одна из клеток должна самостоятельно связаться с оболочкой ооцита и проникнуть внутрь. При ИКСИ выбранный сперматозоид вводят непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. Преимущество ИКСИ при предполагаемом иммунном факторе состоит в том, что метод обходит взаимодействие сперматозоида с прозрачной оболочкой. Это может уменьшить риск отсутствия оплодотворения, если антитела действительно мешают именно этому этапу. Но исследования не показали убедительного снижения частоты беременности после ЭКО или ИКСИ только из-за обнаружения антиспермальных антител.

Поэтому при выборе учитывают:

• всю спермограмму;
• процент и класс выявленных антител;
• число ожидаемых зрелых яйцеклеток;
• возраст женщины;
• предыдущий опыт обычного ЭКО;
• предыдущий опыт ИКСИ;
• риск полного отсутствия оплодотворения;
• протокол работы конкретной лаборатории.

Если яйцеклеток достаточно, в отдельных ситуациях может обсуждаться разделение ооцитов между обычным ЭКО и ИКСИ. Возможность такого решения зависит от показаний, количества зрелых клеток и правил клиники.

Поможет ли внутриматочная инсеминация?​

При внутриматочной инсеминации подготовленные сперматозоиды вводят в полость матки. Это позволяет обойти влагалище и значительную часть пути через шейку матки.

Но после инсеминации сперматозоид должен самостоятельно:

• продолжить движение;
• достичь маточной трубы;
• связаться с оболочкой яйцеклетки;
• проникнуть внутрь ооцита.

Поэтому инсеминация не обходит все механизмы, которым могут мешать антиспермальные антитела. Возможность ВМИ зависит не только от MAR-теста, но и от количества прогрессивно-подвижных сперматозоидов после обработки, возраста женщины, проходимости труб и других факторов. При выраженном мужском факторе или предыдущих неудачных инсеминациях врач может рекомендовать ЭКО или ИКСИ.

Можно ли удалить антитела во время подготовки спермы?​

Перед ЭКО или ИКСИ эякулят обрабатывают, чтобы отделить наиболее подходящие сперматозоиды от семенной плазмы, неподвижных клеток и других компонентов образца. Такая обработка может уменьшить количество свободных антител, находящихся в семенной плазме. Но антитела, уже связанные с поверхностью сперматозоида, могут сохраняться после подготовки. Поэтому лабораторная обработка не считается способом полного удаления антиспермальных антител. При ИКСИ основное значение имеет обход взаимодействия сперматозоида с оболочкой яйцеклетки.

Можно ли выбрать сперматозоид без антител для ИКСИ?​

Во время стандартного ИКСИ эмбриолог оценивает движение и доступные внешние признаки сперматозоида. Он не проводит отдельный MAR-тест для каждой выбираемой клетки. Частицы, используемые во время диагностического MAR-теста, не применяют как обычный способ отбора сперматозоидов для введения в яйцеклетку. Если MAR-тест ниже 100%, это означает, что в исследованном образце были подвижные клетки без выявленной реакции. Но эмбриолог не всегда может визуально отличить такую клетку от сперматозоида, связанного с антителами. Поэтому задача ИКСИ состоит прежде всего не в гарантированном выборе клетки без антител, а в обходе тех этапов оплодотворения, которым антитела могут препятствовать.

Нужно ли повторять MAR-тест?​

Повторное исследование может потребоваться, если:

• получен неожиданный высокий результат;
• результат не соответствует остальной спермограмме;
• исследование проводилось во время воспалительного заболевания;
• в образце было мало подвижных сперматозоидов;
• лаборатория указала технические ограничения;
• результат должен существенно повлиять на выбор между ЭКО и ИКСИ;
• первое исследование проводилось давно.

MAR-тест желательно выполнять одновременно с основной спермограммой. Это позволяет сопоставить результат с концентрацией, подвижностью, морфологией и агглютинацией сперматозоидов. Если подвижных клеток очень мало, прямой тест может быть технически невозможен или недостаточно информативен. Ограничение должно быть отражено в лабораторном заключении.

Нужно ли лечить положительный MAR-тест?​

Лечат не процент в анализе, а выявленное заболевание, если оно присутствует.

Уролог-андролог оценивает:

• перенесённые воспалительные заболевания;
• операции и травмы;
• состояние органов мошонки;
• признаки нарушения проходимости семявыносящих путей;
• остальные показатели спермограммы;
• наличие симптомов, требующих дополнительного обследования.

Универсального препарата, который гарантированно удаляет антиспермальные антитела и восстанавливает фертильность, нет. Системные глюкокортикостероиды применялись для подавления иммунной реакции, но доказательства их пользы ограничены, а лечение может вызывать серьёзные нежелательные реакции. Самостоятельно принимать гормональные, противовоспалительные, антибактериальные или иммунные препараты только для снижения MAR-теста нельзя.

Нужны ли PICSI или IMSI?​

Положительный MAR-тест сам по себе не является автоматическим показанием к PICSI или IMSI. PICSI предполагает отбор сперматозоидов по способности связываться с гиалуроновой кислотой. IMSI основан на более подробной визуальной оценке сперматозоидов при большом увеличении.

Эти методы:

• не удаляют антиспермальные антитела;
• не лечат иммунную реакцию;
• не гарантируют нормальное оплодотворение;
• не позволяют определить хромосомный набор сперматозоида;
• не должны применяться без отдельного обоснования.

Если клиника предлагает дополнительный метод отбора, полезно спросить, какую именно проблему он должен решить в данной ситуации.

Нужна ли искусственная активация ооцитов?​

Положительный MAR-тест сам по себе не является показанием к искусственной активации яйцеклеток. ИКСИ помогает ввести сперматозоид внутрь ооцита. Искусственная активация решает другую задачу - помогает запустить внутриклеточные процессы, необходимые для начала оплодотворения.

Её могут обсуждать, если:

• после предыдущего ИКСИ не оплодотворилась ни одна зрелая яйцеклетка;
• частота нормального оплодотворения была крайне низкой;
• предполагается нарушение способности сперматозоида активировать ооцит;
• обнаружено отдельное редкое нарушение сперматозоидов.

Решение принимают после анализа предыдущего эмбриологического протокола. Применять активацию автоматически из-за высокого MAR-теста не следует.

Влияет ли MAR-тест на развитие эмбрионов?​

Основное предполагаемое действие антиспермальных антител проявляется до оплодотворения - во время движения сперматозоида и взаимодействия с оболочками яйцеклетки.

После нормального оплодотворения развитие эмбриона зависит от множества факторов:

• возраста женщины;
• качества и зрелости яйцеклеток;
• генетического материала обеих половых клеток;
• правильности первых делений;
• условий культивирования;
• случайных клеточных нарушений.

Систематический обзор исследований не обнаружил убедительного влияния антиспермальных антител на частоту наступления беременности после ЭКО или ИКСИ. Но это не означает, что MAR-тест вообще не имеет значения. Антитела могут влиять на процессы, происходящие до проникновения сперматозоида в яйцеклетку, а ИКСИ помогает обойти часть этих процессов.

Связан ли положительный MAR-тест с фрагментацией ДНК?​

MAR-тест и исследование фрагментации ДНК оценивают разные свойства сперматозоидов. MAR-тест показывает долю подвижных клеток, связанных с антиспермальными антителами. Тест на фрагментацию оценивает повреждения ДНК сперматозоидов с помощью отдельной лабораторной методики.

По MAR-тесту нельзя определить:

• уровень фрагментации ДНК;
• хромосомный набор сперматозоида;
• риск остановки конкретного эмбриона;
• вероятность хромосомной аномалии;
• причину неудачной имплантации.

Необходимость исследования фрагментации ДНК определяют отдельно. Положительный MAR-тест сам по себе не заменяет и не назначает этот анализ.

Что должно быть указано в лабораторном заключении?​

Полезно проверить, отражены ли в результате:

• дата исследования;
• вид выполненного теста;
• класс антител - IgG или IgA;
• процент связанных подвижных сперматозоидов;
• локализация прикрепления частиц, если она оценивалась;
• количество клеток, доступных для подсчёта;
• результаты основной спермограммы;
• наличие агглютинации;
• технические ограничения исследования;
• референсные значения конкретной лаборатории.

Фраза «MAR-тест положительный» без указания процента и класса антител даёт недостаточно информации для обсуждения дальнейшей тактики.

Что спросить у андролога, репродуктолога и эмбриолога?​

• Какой тест выполнен - прямой MAR-тест IgG, IgA или оба варианта?
• Какой процент связанных сперматозоидов указан?
• Сколько подвижных клеток удалось исследовать?
• Есть ли технические ограничения результата?
• Где обнаружено прикрепление частиц?
• Есть ли агглютинация?
• Какие ещё отклонения обнаружены в спермограмме?
• Нужно ли повторить MAR-тест вместе со спермограммой?
• Есть ли возможная причина появления антиспермальных антител?
• Требуется ли лечение какого-либо выявленного заболевания?
• Почему в нашей ситуации рекомендуется именно ИКСИ?
• Можно ли рассматривать обычное ЭКО?
• Можно ли рассматривать внутриматочную инсеминацию?
• Были ли раньше признаки низкого или полного отсутствия оплодотворения?
• Сколько зрелых яйцеклеток ожидается получить?
• Как лаборатория будет готовить образец спермы?
• Нужны ли дополнительные методы отбора и какую задачу они должны решить?
• Что будет указано в эмбриологическом протоколе?

FAQ​

Положительный MAR-тест означает бесплодие?

Нет. Он показывает наличие связанных со сперматозоидами антител, но не подтверждает абсолютную невозможность беременности.

MAR выше 50% означает, что ИКСИ обязательно?

Нет. Результат оценивают вместе со спермограммой, длительностью бесплодия, состоянием репродуктивного здоровья женщины и предыдущими результатами оплодотворения.

MAR 100% означает, что все сперматозоиды погибли?

Нет. Тест показывает связывание антител, а не жизнеспособность сперматозоидов.

Можно ли провести ИКСИ при MAR 100%?

Да, если в образце имеются жизнеспособные сперматозоиды, пригодные для введения в зрелые яйцеклетки.

Можно ли забеременеть естественным путём при положительном MAR-тесте?

Да, такая беременность возможна. Индивидуальную вероятность нельзя определить только по проценту MAR-теста.

ИКСИ удаляет антитела со сперматозоида?

Нет. ИКСИ обходит этапы, которым антитела могут мешать, но не обязательно удаляет уже связанные с клеткой антитела.

Гарантирует ли ИКСИ оплодотворение?

Нет. После введения сперматозоида яйцеклетка должна активироваться и сформировать нормальную зиготу.

При положительном MAR-тесте обычное ЭКО невозможно?

Не всегда. Возможность обычного ЭКО зависит от всей клинической ситуации, качества спермы и предыдущего опыта пары.

Нужно ли лечить мужчину перед ИКСИ?

Андролог должен исключить заболевания, требующие лечения. Но снижать процент MAR-теста любыми препаратами перед ИКСИ необходимо не всегда.

Поможет ли ИКСИ, если антитела находятся на головке сперматозоида?

ИКСИ обходит связывание сперматозоида с прозрачной оболочкой яйцеклетки. Но нормальное оплодотворение всё равно не гарантировано.

Показывает ли MAR-тест фрагментацию ДНК?

Нет. Это разные исследования, оценивающие разные свойства сперматозоидов.

Нужна ли искусственная активация яйцеклеток?

Положительный MAR-тест сам по себе не является показанием к активации. Её могут обсуждать после полного или крайне низкого оплодотворения в предыдущем цикле ИКСИ.

Может ли результат MAR-теста измениться?

Да. Результаты разных образцов могут отличаться. Также имеют значение методика лаборатории и количество подвижных сперматозоидов, доступных для оценки.

Краткий итог​

• MAR-тест показывает долю подвижных сперматозоидов, связанных с антиспермальными антителами.
• Положительный результат не означает, что все сперматозоиды погибли.
• Одна цифра MAR-теста не подтверждает причину бесплодия и не определяет лечение.
• Универсальной границы, после которой всем парам обязательно требуется ИКСИ, нет.
• ИКСИ обходит движение к яйцеклетке, связывание с её оболочкой и самостоятельное проникновение внутрь.
• ИКСИ не удаляет антитела и не лечит иммунную систему.
• Провести ИКСИ можно и при MAR 100%, если имеются жизнеспособные сперматозоиды.
• Положительный MAR-тест сам по себе не является показанием к PICSI, IMSI или активации ооцитов.
• MAR-тест не показывает фрагментацию ДНК сперматозоидов.
• Решение принимают после оценки всей спермограммы, ситуации пары и предыдущих попыток.

Похожие материалы​

• ИКСИ: подготовка, проведение и результаты
• Почему сперматозоиды есть, но оплодотворения не произошло?
• Активация ооцитов после ИКСИ: когда она действительно нужна?
• Замороженная или свежая сперма для ИКСИ: есть ли разница?

Заключение​

При положительном MAR-тесте антиспермальные антитела могут мешать движению сперматозоидов и их взаимодействию с яйцеклеткой. ИКСИ обходит эти этапы, поскольку выбранный жизнеспособный сперматозоид вводят непосредственно внутрь зрелого ооцита. Но ИКСИ не лечит иммунный фактор, не удаляет антитела и не гарантирует нормального оплодотворения. Положительный результат, включая MAR выше 50% или MAR 100%, нельзя рассматривать отдельно от всей спермограммы, обследования женщины и предыдущего репродуктивного анамнеза. Поэтому ответ на вопрос «поможет ли ИКСИ?» зависит не только от процента антител. Важно понимать, имеются ли другие нарушения спермы, сколько зрелых яйцеклеток планируется получить и возникали ли раньше проблемы с оплодотворением.

Сдавали ли вы MAR-тест перед ЭКО или ИКСИ? Напишите на форуме: какой процент был указан, исследовали IgG или IgA, какие показатели были в спермограмме, что предложили андролог и репродуктолог и как прошло оплодотворение. Участники поделятся опытом, а специалисты помогут понять заключение и подготовить вопросы для клиники.

Редакция - EcoTopLab

Вы должны Войти или Регистрация, чтобы просмотреть скрытое содержимое на этой странице.