При каких показателях спермограммы назначают ИКСИ?

EcoMed · Вчера в 20:08

Эмбриолог оценивает показатели спермограммы перед выбором обычного ЭКО или ИКСИ

При каких показателях спермограммы назначают ИКСИ вместо обычного ЭКО?

Единой цифры, ниже которой всем пациентам обязательно назначают ИКСИ, не существует. Метод выбирают не по одному показателю спермограммы, а по сочетанию концентрации, подвижности, морфологии, жизнеспособности сперматозоидов и результатам подготовки образца в день пункции. ИКСИ чаще рекомендуют при выраженном мужском факторе: очень низкой концентрации сперматозоидов, резко сниженной подвижности, единичных жизнеспособных клетках, азооспермии с хирургическим получением сперматозоидов или неудачном оплодотворении в предыдущем цикле обычного ЭКО. Особенно важен не только исходный анализ, но и то, сколько прогрессивно подвижных сперматозоидов эмбриолог сможет выделить после обработки эякулята.

Чем ИКСИ отличается от обычного ЭКО?

При обычном ЭКО подготовленные сперматозоиды помещают рядом с яйцеклеткой. Один из них должен самостоятельно пройти через её оболочки и запустить оплодотворение. При ИКСИ эмбриолог выбирает отдельный жизнеспособный сперматозоид и вводит его непосредственно внутрь зрелой яйцеклетки. Поэтому ИКСИ применяют, когда сперматозоидов слишком мало, они плохо двигаются или вероятность самостоятельного оплодотворения оценивается как низкая.

При этом ИКСИ не может:

исправить генетические нарушения сперматозоида;
улучшить качество яйцеклеток;
гарантировать нормальное оплодотворение;
обеспечить развитие эмбриона до бластоцисты;
гарантировать имплантацию и рождение ребёнка.

Какие показатели спермограммы считаются нижними референсными значениями?

В шестом издании руководства Всемирной организации здравоохранения приводятся нижние референсные границы, полученные при обследовании мужчин из пар, у которых беременность наступила естественным путём.

Ориентировочные нижние значения:

объём эякулята - 1,4 мл;
концентрация сперматозоидов - 16 млн/мл;
общее количество сперматозоидов - 39 млн в эякуляте;
общая подвижность - 42%;
прогрессивная подвижность - 30%;
жизнеспособность - 54%;
нормальные формы по строгим критериям - 4%.

Эти значения не являются границами для назначения ИКСИ.

Результат ниже одной из указанных цифр не означает, что сперматозоиды обязательно не смогут оплодотворить яйцеклетку при обычном ЭКО. Так же показатель выше нижней границы не гарантирует оплодотворение. Референсные значения помогают оценивать спермограмму, но способ оплодотворения выбирают индивидуально.

При какой концентрации сперматозоидов выбирают ИКСИ?

Снижение концентрации сперматозоидов называется олигозооспермией. При концентрации ниже 16 млн/мл показатель находится ниже современной нижней референсной границы. Однако умеренное снижение не означает, что ИКСИ понадобится обязательно.

На практике решение часто выглядит следующим образом:

10–15 млн/мл - обычное ЭКО нередко остаётся возможным, если подвижность и морфология удовлетворительные, а после подготовки получают достаточное количество активных сперматозоидов;
5–10 млн/мл - метод выбирают индивидуально с учётом подвижности, общего количества клеток и результата обработки образца;
менее 5 млн/мл - это выраженная олигозооспермия, при которой ИКСИ рассматривают значительно чаще;
менее 1 млн/мл - вероятность выбора ИКСИ очень высокая, особенно если одновременно снижена подвижность;
единичные сперматозоиды - обычно проводится ИКСИ, поскольку для обычного ЭКО такого количества недостаточно;
сперматозоиды в эякуляте не обнаружены - при возможности хирургического получения клеток применяется ИКСИ.

Указанные диапазоны являются клиническими ориентирами, а не обязательными международными порогами. Протоколы эмбриологических лабораторий различаются.

При какой подвижности сперматозоидов назначают ИКСИ?

Для обычного ЭКО необходимо достаточное количество сперматозоидов, способных активно двигаться к яйцеклетке. Прогрессивная подвижность ниже 30% считается сниженной, но сама по себе эта цифра ещё не означает обязательное ИКСИ.

Метод чаще рассматривают, если:

прогрессивно подвижных сперматозоидов очень мало;
большинство клеток неподвижны;
после подготовки образца не удаётся получить достаточную активную фракцию;
низкая подвижность сочетается с небольшой концентрацией;
в предыдущем цикле при обычном ЭКО произошло плохое оплодотворение.

При прогрессивной подвижности около 20–30% обычное ЭКО в некоторых случаях возможно. При показателе менее 10–15% вероятность выбора ИКСИ обычно увеличивается, но решение зависит от концентрации и абсолютного количества подвижных клеток. Например, 10% прогрессивной подвижности при концентрации 80 млн/мл и 10% при концентрации 2 млн/мл - совершенно разные ситуации.

Что означает общее количество подвижных сперматозоидов?

Для выбора метода оплодотворения полезно оценивать не только проценты, но и абсолютное количество подвижных сперматозоидов.

Ориентировочно этот показатель рассчитывают так:

объём эякулята × концентрация × доля подвижных сперматозоидов.

Например:

объём - 2 мл;
концентрация - 10 млн/мл;
прогрессивная подвижность - 20%.

Расчёт:

2 × 10 × 0,20 = 4 млн прогрессивно подвижных сперматозоидов во всём эякуляте.

Но для эмбриолога важнее итог после лабораторной обработки. Часть клеток теряется при отделении семенной жидкости, неподвижных сперматозоидов и других элементов. В разных лабораториях для обычного ЭКО требуется разное количество подготовленных подвижных сперматозоидов на одну яйцеклетку. Универсальной обязательной границы нет. Если после обработки остаётся слишком мало подходящих клеток, эмбриолог может рекомендовать ИКСИ, даже если исходная концентрация выглядела относительно приемлемой.

Назначают ли ИКСИ при плохой морфологии?

Морфология показывает долю сперматозоидов, соответствующих строгим критериям нормального строения. Нижнее референсное значение составляет 4%.
Результат менее 4% называют тератозооспермией. Однако изолированная плохая морфология при нормальной концентрации и хорошей подвижности не всегда требует ИКСИ.

Возможные варианты:

3–4% нормальных форм - обычное ЭКО нередко возможно;
1–2% - решение зависит от остальных параметров и опыта предыдущих программ;
0–1% - ИКСИ предлагают чаще, но даже 0% в одном анализе не означает полного отсутствия нормальных сперматозоидов во всём эякуляте;
специфические нарушения строения всех сперматозоидов - могут быть отдельным показанием к ИКСИ и дополнительному обследованию.

Морфология зависит от качества подготовки препарата и оценки специалиста. Между лабораториями возможны различия, поэтому спорный результат желательно перепроверить в лаборатории, регулярно выполняющей исследования по строгим критериям.

Что происходит при сочетании нескольких нарушений?

Ситуация, при которой одновременно снижены концентрация, подвижность и доля нормальных форм, называется олигоастенотератозооспермией.
Именно сочетание нарушений чаще становится основанием для ИКСИ, чем небольшое отклонение одного показателя.

Например, вероятность выбора ИКСИ будет выше, если одновременно обнаружены:

концентрация менее 5 млн/мл;
прогрессивная подвижность менее 10–15%;
нормальные формы 0–1%;
малое общее количество жизнеспособных клеток;
резкое уменьшение числа подвижных сперматозоидов после подготовки.

При таком сочетании получить достаточное количество сперматозоидов для обычного ЭКО может быть трудно.

Можно ли провести ИКСИ, если все сперматозоиды неподвижны?

Полная неподвижность не всегда означает, что все сперматозоиды погибшие. Среди неподвижных клеток могут сохраняться жизнеспособные. Перед ИКСИ эмбриолог может использовать специальные методы оценки жизнеспособности и попытаться выбрать живой сперматозоид. Если жизнеспособные клетки обнаружены, проведение ИКСИ иногда возможно. Если живых сперматозоидов в эякуляте нет, врач может обсуждать повторный сбор, использование замороженного резервного образца или хирургическое получение сперматозоидов. Тактика зависит от причины неподвижности и возможностей лаборатории.

Почему особенно важна спермограмма в день пункции?

Показатели спермы могут заметно меняться даже у одного мужчины.

На результат влияют:

продолжительность воздержания;
недавняя высокая температура;
острое заболевание;
приём некоторых препаратов;
стресс;
неполный сбор эякулята;
нарушение условий доставки;
слишком длительное ожидание до обработки;
естественные колебания сперматогенеза.

Поэтому предварительная спермограмма помогает составить план, но окончательное решение иногда принимается после оценки образца в день получения яйцеклеток. Если показатели неожиданно ухудшились и после подготовки осталось мало подвижных сперматозоидов, лаборатория может перейти от обычного ЭКО к ИКСИ. Возможность такого изменения метода должна быть заранее отражена в информированном согласии.

Какие ситуации считаются наиболее весомыми показаниями к ИКСИ?

ИКСИ обычно серьёзно рассматривают в следующих случаях:

выраженная олигозооспермия, особенно при концентрации менее 5 млн/мл;
единичные сперматозоиды в эякуляте;
резко сниженная прогрессивная подвижность;
сочетание низкой концентрации, плохой подвижности и морфологии;
азооспермия и получение сперматозоидов методом PESA, MESA, TESE или micro-TESE;
использование небольшого количества замороженных сперматозоидов;
полное отсутствие оплодотворения в предыдущем цикле обычного ЭКО;
очень низкая доля нормального оплодотворения в прошлом протоколе;
недостаточное количество подвижных сперматозоидов после лабораторной подготовки;
отдельные специфические нарушения строения или функции сперматозоидов.

Какие показатели не означают обязательное ИКСИ?

Автоматическим показанием обычно не являются:

концентрация немного ниже 16 млн/мл;
прогрессивная подвижность немного ниже 30%;
морфология 3% при хорошей концентрации и подвижности;
одна изменённая спермограмма;
повышенная вязкость без оценки обработанного образца;
небольшое количество лейкоцитов;
низкий объём при достаточном общем количестве подвижных клеток;
возраст мужчины без выраженных изменений спермы;
повышенная фрагментация ДНК без оценки всей клинической ситуации.

Небольшое отклонение одного показателя не позволяет самостоятельно определить, понадобится ли ИКСИ.

Почему одной спермограммы недостаточно?

Показатели эякулята изменчивы. Если первый анализ оказался изменённым, обычно рекомендуется повторное исследование.

Также врач учитывает:

результаты предыдущих спермограмм;
продолжительность бесплодия;
возраст обоих партнёров;
причины мужского фактора;
количество ожидаемых яйцеклеток;
результаты предыдущих программ ЭКО;
оплодотворение и развитие эмбрионов в прошлом;
результат подготовки спермы;
наличие замороженного резервного образца.

При концентрации менее 5 млн/мл или азооспермии может потребоваться консультация андролога и дополнительное обследование, включая генетические исследования по показаниям.

Можно ли заранее выбрать обычное ЭКО с переходом на ИКСИ?

В некоторых клиниках заранее согласовывают условный план:

В день пункции получают и исследуют образец спермы.
Лаборатория выполняет его подготовку.
Эмбриолог оценивает количество и качество выделенных подвижных клеток.
Если материала достаточно, проводится обычное ЭКО.
Если материала недостаточно, зрелые яйцеклетки оплодотворяют методом ИКСИ.

Такая возможность зависит от организации работы лаборатории и должна обсуждаться до пункции. Позднее «спасательное ИКСИ», выполняемое после выявления отсутствия оплодотворения на следующие сутки, менее предсказуемо и не заменяет заранее согласованный план.

Можно ли часть яйцеклеток оплодотворить обычным способом, а часть методом ИКСИ?

Такой подход называется split IVF/ICSI.

Он может обсуждаться при пограничных показателях спермы, особенно если:

проводится первая программа ЭКО;
нет тяжёлого мужского фактора;
получено достаточное количество зрелых яйцеклеток;
нужно оценить способность сперматозоидов к самостоятельному оплодотворению;
пара опасается полного отсутствия оплодотворения.

При небольшом количестве яйцеклеток разделение может оказаться малоинформативным. Решение принимают вместе с врачом и эмбриологом.

Как читать заключение спермограммы перед ЭКО?

Перед выбором метода полезно последовательно посмотреть:

Какой объём эякулята получен?
Какова концентрация сперматозоидов?
Какое общее количество клеток содержится во всём образце?
Сколько из них движутся прогрессивно?
Какова общая подвижность?
Какой процент сперматозоидов жизнеспособен?
Сколько обнаружено нормальных форм?
Есть ли сочетание нескольких нарушений?
Повторялись ли изменения в других анализах?
Сколько подвижных сперматозоидов удалось получить после подготовки?

Заключение «астенозооспермия» или «тератозооспермия» само по себе ещё не отвечает на вопрос, нужен ли метод ИКСИ.

Какие вопросы задать врачу и эмбриологу?

Какой именно показатель стал основанием для ИКСИ?
Насколько выражено снижение концентрации и подвижности?
Каково общее количество прогрессивно подвижных сперматозоидов?
Что показала подготовка предыдущих образцов?
Достаточно ли сперматозоидов для обычного ЭКО?
Какие критерии для обычного ЭКО использует ваша лаборатория?
Можно ли окончательно выбрать метод после оценки спермы в день пункции?
Что произойдёт, если показатели в день пункции окажутся хуже?
Нужно ли заранее заморозить резервный образец?
Можно ли разделить яйцеклетки между обычным ЭКО и ИКСИ?
Было ли нормальное оплодотворение 2PN в предыдущих протоколах?
Требуется ли консультация андролога или генетическое обследование?

FAQ

Назначают ли ИКСИ при концентрации 10 млн/мл?

Не всегда. При хорошей подвижности, достаточном общем количестве клеток и хорошем результате подготовки обычное ЭКО может оставаться возможным.

Обязательно ли ИКСИ при концентрации менее 5 млн/мл?

Такую концентрацию относят к выраженному мужскому фактору, поэтому ИКСИ рассматривают часто. Но окончательное решение зависит от подвижности, количества полученных клеток и лабораторной подготовки.

Нужно ли ИКСИ при морфологии 2%?

Не обязательно. Изолированная морфология 2% при хорошей концентрации и подвижности не является универсальным показанием. Важны остальные параметры и предыдущий опыт оплодотворения.

При морфологии 0% возможно обычное ЭКО?

Иногда возможно, но ИКСИ предлагают чаще. Результат желательно подтвердить, поскольку оценка морфологии зависит от качества анализа и может различаться между лабораториями.

Если прогрессивная подвижность 20%, обязательно ли проводить ИКСИ?

Нет. Необходимо знать концентрацию и абсолютное количество подвижных клеток. При большой концентрации даже 20% могут обеспечить достаточное количество материала.

Можно ли сделать ИКСИ при единичных сперматозоидах?

Да. ИКСИ позволяет использовать отдельные жизнеспособные клетки, если эмбриолог может их обнаружить и выбрать.

Что важнее: исходная спермограмма или результат после подготовки?

Для выбора способа оплодотворения особенно важен результат подготовки образца в день пункции. Именно с выделенной фракцией работает эмбриолог.

Нормальная спермограмма гарантирует, что ИКСИ не понадобится?

Нет. Показатели могут измениться, а спермограмма не оценивает все функции сперматозоида. Но нормальные результаты сами по себе не являются основанием проводить ИКСИ всем пациентам.

Нужно ли повторять плохую спермограмму?

Да. Из-за естественной изменчивости показателей решение о выраженном мужском факторе обычно не основывают на одном анализе, если ситуация не требует срочных действий.

Повышает ли ИКСИ вероятность рождения ребёнка при небольших отклонениях?

При отсутствии тяжёлого мужского фактора убедительного преимущества рутинного ИКСИ перед обычным ЭКО по частоте рождения ребёнка не показано.

Краткий итог

Единого обязательного порога спермограммы для ИКСИ не существует.
Референсные значения ВОЗ нельзя использовать как автоматические границы между обычным ЭКО и ИКСИ.
ИКСИ чаще выбирают при концентрации менее 5 млн/мл, резко сниженной подвижности, единичных клетках и сочетании нескольких нарушений.
Концентрация менее 1 млн/мл обычно значительно повышает вероятность применения ИКСИ.
Морфология менее 4% сама по себе не всегда означает необходимость ИКСИ.
Особенно важны количество и качество подвижных сперматозоидов после подготовки образца.
Азооспермия с хирургическим получением сперматозоидов является признанным показанием к ИКСИ.
Предыдущее полное или очень низкое оплодотворение при обычном ЭКО также является весомым основанием.
Изменённую спермограмму желательно подтвердить повторным исследованием.

Заключение

ИКСИ назначают не просто при «плохой спермограмме», а когда количество или качество сперматозоидов может оказаться недостаточным для самостоятельного оплодотворения яйцеклеток в лаборатории. Наиболее значимы выраженное снижение концентрации, очень малая прогрессивная подвижность, сочетание нескольких нарушений, единичные жизнеспособные клетки и результат подготовки спермы в день пункции. Поэтому два мужчины с одинаковой концентрацией могут получить разные рекомендации. Для правильного выбора необходимо учитывать всю спермограмму, предыдущие протоколы и критерии конкретной эмбриологической лаборатории.

Какие показатели концентрации, подвижности и морфологии получили у вас? Проводится ли ЭКО впервые и чем врач объяснил выбор ИКСИ? Напишите свою ситуацию на форуме EcoTopLab - возраст пары, результаты спермограммы и данные предыдущих протоколов. Участники поделятся опытом, а специалисты помогут понять, какие вопросы задать репродуктологу, андрологу и эмбриологу.

Редакция - EcoTopLab

Вы должны Войти или Регистрация, чтобы просмотреть скрытое содержимое на этой странице.

Поиск

При каких показателях спермограммы назначают ИКСИ?