Для естественного зачатия недостаточно только овуляции. В одном цикле должны совпасть несколько условий: созреть и выйти яйцеклетка, в половые пути должны попасть функциональные сперматозоиды, маточная труба должна позволить клеткам встретиться, после оплодотворения эмбрион должен продолжить развитие и попасть в полость матки, а эндометрий - быть готовым к имплантации. Даже при выполнении всех этих условий беременность наступает не в каждом цикле, и вероятность заметно зависит от возраста.
Какие этапы должны пройти успешно для наступления беременности?
Естественное зачатие - это последовательность событий, а не один момент. Если нарушено хотя бы одно ключевое звено, вероятность беременности снижается. Именно поэтому обследование пары при бесплодии обычно оценивает не один гормон или один орган, а овуляцию, маточные трубы, сперму партнёра и состояние репродуктивной системы в целом.Упрощённо путь выглядит так: в яичнике созревает яйцеклетка, происходит овуляция, сперматозоиды после полового акта проходят через шейку и матку к трубе, один из них оплодотворяет яйцеклетку, эмбрион несколько дней развивается и перемещается в матку, после чего может имплантироваться в эндометрий. Каждый этап имеет собственные причины неудачи.
При этом наличие регулярных месячных, нормального УЗИ или одной хорошей спермограммы не гарантирует, что все этапы работают идеально в каждом цикле. Даже у здоровой пары часть яйцеклеток не оплодотворяется, часть эмбрионов прекращает развитие до имплантации, а часть зачатий не приводит к клинически подтверждённой беременности.
Почему для зачатия нужна овуляция и зрелая яйцеклетка?
Овуляция - выход зрелой яйцеклетки из фолликула. Без неё естественное оплодотворение невозможно, потому что сперматозоидам нечего оплодотворять. Регулярный цикл часто указывает на регулярную овуляцию, но не подтверждает её на сто процентов. При нерегулярных циклах, длительных задержках, СПКЯ или других эндокринных нарушениях овуляция может происходить редко или отсутствовать.Овуляция не обязана быть строго на 14-й день. Её срок зависит от длины конкретного цикла и может немного смещаться даже у одной женщины. На EcoTopLab отдельно разобрано, чем естественная овуляция отличается от стимулированной и когда врач оценивает её дополнительно.
Важно различать овуляцию и качество яйцеклетки. УЗИ может показать рост фолликула и признаки его разрыва, но не позволяет увидеть хромосомный набор конкретной яйцеклетки. С возрастом уменьшается не только количество доступных ооцитов, но и доля яйцеклеток с нормальным хромосомным набором, поэтому один факт сохранённой овуляции не отменяет возрастного снижения фертильности.
Если цикл регулярный и нет признаков овуляторного нарушения, подтверждать овуляцию множеством тестов каждый месяц обычно не требуется. При сомнениях врач может использовать данные цикла, тесты на пик ЛГ, фолликулометрию или прогестерон во второй фазе. Метод выбирают в зависимости от задачи, а не по принципу «сдать всё».
Какие сперматозоиды нужны и почему одного их наличия недостаточно?
Для естественного зачатия в эякуляте должно быть достаточное количество сперматозоидов, способных двигаться вперёд и пройти путь через шейку матки, полость матки и трубу. Спермограмма оценивает концентрацию, общее число, подвижность, морфологию, объём и другие характеристики, но ни один показатель по отдельности не равен индивидуальному шансу беременности.Даже при отклонении одного параметра естественное зачатие иногда возможно, а нормальная спермограмма не гарантирует беременность в конкретном цикле. Результат меняется после высокой температуры, некоторых заболеваний, перегревания и из-за условий сдачи, поэтому при значимых отклонениях врач может рекомендовать повторное исследование и консультацию андролога.
Для встречи клеток важно и время полового акта. Фертильным окном считают несколько дней до овуляции и сам день овуляции, потому что сперматозоиды могут сохранять способность к оплодотворению дольше яйцеклетки. Наибольшая вероятность обычно приходится на один-два дня перед овуляцией. Половые акты каждые 1-2 дня в фертильное окно дают хороший шанс попасть в нужный период без необходимости вычислять один «идеальный час».
Специальная поза после полового акта, длительное лежание с поднятыми ногами и другие ритуалы не доказали способности повышать вероятность зачатия. Гораздо важнее регулярность половой жизни, попадание в фертильный период и отсутствие факторов, мешающих проникновению сперматозоидов.
Почему яйцеклетка и сперматозоиды должны встретиться именно в маточной трубе?
Оплодотворение чаще всего происходит в маточной трубе. После овуляции яйцеклетка захватывается бахромками трубы, а сперматозоиды поднимаются навстречу ей из матки. Поэтому для естественного зачатия нужна как минимум функциональная возможность встречи клеток и дальнейшего продвижения эмбриона к матке.Грубая непроходимость обеих труб делает естественную встречу яйцеклетки и сперматозоида невозможной. При одной проходимой трубе беременность возможна, хотя прогноз зависит от состояния второй трубы, спаек, эндометриоза, перенесённых воспалений и других факторов. Проходимость не равна полной функциональной норме: обычные исследования показывают движение контраста или жидкости, но не могут измерить все функции трубы.
Для оценки проходимости применяют ГСГ и ультразвуковые методы. На EcoTopLab подробно разобрано, как проводится Эхо-ГСС и что означает результат проверки маточных труб. Такое обследование делают по показаниям, а не всем женщинам сразу в первый месяц планирования.
Повреждённая труба важна не только из-за снижения вероятности зачатия. Если продвижение оплодотворённой яйцеклетки нарушено, возрастает риск внематочной беременности. Поэтому перенесённая внематочная беременность, операции на трубах, выраженный эндометриоз или воспалительные заболевания малого таза являются поводом обсудить обследование раньше стандартного срока ожидания.
Что происходит после оплодотворения и какую роль играет эндометрий?
После слияния яйцеклетки и сперматозоида образуется зигота. Затем эмбрион начинает делиться и в течение нескольких дней продвигается по трубе к матке. Для наступления клинической беременности недостаточно самого факта оплодотворения: эмбрион должен продолжить развитие, попасть в полость матки и пройти этап имплантации.Не каждый оплодотворённый ооцит превращается в жизнеспособный эмбрион. Одной из причин ранней остановки могут быть хромосомные ошибки, частота которых растёт с возрастом яйцеклетки. Возможны и другие клеточные нарушения. В естественном цикле большинство этих этапов нельзя наблюдать напрямую, поэтому отсутствие беременности не позволяет определить, произошло ли оплодотворение вообще.
Эндометрий - слизистая оболочка полости матки, в которую имплантируется эмбрион. Для нормальной имплантации важны не только его толщина, но и структурное и молекулярное состояние в нужный момент цикла. Однако одной цифры эндометрия на УЗИ недостаточно, чтобы предсказать естественное зачатие, и специально искать «идеальную толщину» у здоровой женщины без показаний не нужно.
Полипы, некоторые подслизистые миомы, внутриматочные спайки и отдельные другие изменения полости матки могут мешать имплантации или повышать риск потери беременности. Но обследование полости матки должно иметь показания. Гистероскопия, биопсия эндометрия и расширенные тесты не относятся к обязательному набору для каждой пары, которая только начала планировать беременность.
Какова вероятность беременности за один цикл и почему возраст так важен?
Даже когда овуляция есть, трубы проходимы, сперма позволяет естественное зачатие и половой акт пришёлся на фертильное окно, беременность не обязана наступить в этом же цикле. У здоровых пар в 20-х и начале 30-х лет вероятность беременности оценивается примерно в 25-30% за один менструальный цикл. К 40 годам она снижается примерно до 10% или ниже за цикл.Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) указывает, что снижение начинается уже в начале 30-х и ускоряется в более старшем репродуктивном возрасте. Причина не сводится к овуляции: с возрастом снижается количество ооцитов и растёт доля яйцеклеток с хромосомными нарушениями.
Процент за один цикл нельзя применять как персональный калькулятор. На вероятность одновременно влияют возраст обоих партнёров, частота половых актов, овуляция, качество спермы, состояние труб и матки, эндометриоз, длительность предыдущих попыток и другие факторы. Поэтому две пары одного возраста могут иметь совершенно разные шансы.
Нормально, если беременность не наступила в первый, второй или третий цикл. В актуальных рекомендациях NICE указано, что более 80% пар, где женщина младше 40 лет, беременеют в течение года регулярной половой жизни без контрацепции. Это накопленная вероятность за много циклов, а не шанс одного конкретного месяца.
Когда отсутствие беременности уже повод проверять пару?
Если женщине меньше 35 лет и нет известных факторов риска, обследование обычно начинают после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. В возрасте 35 лет и старше ждать рекомендуют меньше - около 6 месяцев. После 40 лет или при известном факторе бесплодия обсуждать обследование разумно раньше.Ждать стандартный срок не нужно при очень нерегулярных или отсутствующих месячных, подозрении на непроходимость труб, перенесённой внематочной беременности, выраженном эндометриозе, известном мужском факторе, операциях на яичниках, лечении, способном повредить овариальный резерв, или других состояниях, которые заранее снижают вероятность зачатия.
Базовая оценка должна охватывать обоих партнёров параллельно. Обычно врач проверяет овуляторный статус, оценивает матку и проходимость репродуктивного тракта по показаниям, а мужчине выполняют спермограмму. Необходимость АМГ, гормонов, генетических, иммунологических и других расширенных анализов зависит от анамнеза, а не от одного факта нескольких неудачных циклов.
Если овуляция подтверждена, трубы проходимы, сперматозоиды позволяют естественное зачатие, а беременность всё равно не наступает, иногда после стандартного обследования ставят бесплодие неясного генеза. На EcoTopLab есть отдельный разбор что означает бесплодие неясного генеза и какие шаги обсуждают дальше.
Практический вывод: для наступления беременности должны последовательно совпасть несколько условий - овуляция зрелой яйцеклетки, достаточный функциональный потенциал сперматозоидов, возможность встречи клеток в маточной трубе, успешное оплодотворение и развитие эмбриона, а затем имплантация в полости матки. Даже при нормальной работе всех звеньев шанс за один цикл ограничен, поэтому несколько месяцев ожидания сами по себе ещё не означают бесплодие.
Редакция - EcoTopLab
