Позднее ИКСИ после неудачного оплодотворения: Rescue ICSI

​

Позднее ИКСИ после неудачного оплодотворения: что такое Rescue ICSI?​

Иногда после обычного ЭКО эмбриолог обнаруживает, что яйцеклетки не оплодотворились или нормальное оплодотворение произошло только у небольшой части ооцитов. В такой ситуации лаборатория может рассмотреть Rescue ICSI - спасательное, или позднее, ИКСИ. Во время процедуры эмбриолог вводит сперматозоид непосредственно в яйцеклетку, которая ранее находилась вместе со сперматозоидами при обычном ЭКО, но не показала ожидаемых признаков оплодотворения. Rescue ICSI действительно может дать некоторым яйцеклеткам второй шанс. Однако это не гарантированное спасение протокола. Чем больше времени прошло после пункции, тем выше вероятность возрастных изменений ооцита, нарушенного оплодотворения и несовпадения темпа развития эмбриона с подготовкой эндометрия. Поэтому позднее ИКСИ не считается полноценной заменой заранее запланированному ИКСИ или разделению яйцеклеток по схеме ЭКО/ИКСИ 50/50.

Что такое Rescue ICSI?​

Rescue ICSI переводится как «спасательное ИКСИ». Метод применяют после попытки обычного оплодотворения, если эмбриолог подозревает полное или почти полное отсутствие оплодотворения.

При обычном ЭКО яйцеклетки помещают в питательную среду вместе с подготовленными сперматозоидами. Сперматозоид должен самостоятельно пройти через окружающие яйцеклетку клетки и её оболочку.

Если этого не происходит, эмбриолог может:

1. удалить окружающие яйцеклетку клетки;
2. оценить зрелость ооцита;
3. проверить наличие признаков уже произошедшего оплодотворения;
4. выбрать подходящий сперматозоид;
5. ввести его непосредственно в зрелую яйцеклетку методом ИКСИ.

Такой вариант называют Rescue ICSI, r-ICSI, спасательным или дополнительным ИКСИ.

Когда обнаруживают отсутствие оплодотворения?​

Стандартную оценку оплодотворения обычно проводят примерно через 16–18 часов после соединения яйцеклеток со сперматозоидами. Точное время зависит от режима работы лаборатории и момента проведения инсеминации.
При нормальном оплодотворении внутри яйцеклетки обычно видны два пронуклеуса - 2PN. Один связан с генетическим материалом яйцеклетки, другой - сперматозоида.

Если пронуклеусы не обнаружены, эмбриолог должен учитывать несколько возможных объяснений:

• оплодотворение действительно не произошло;
• оно произошло позже обычного срока;
• пронуклеусы появились и исчезли раньше момента наблюдения;
• изменения внутри ооцита трудно оценить при обычной микроскопии;
• произошло аномальное оплодотворение;
• яйцеклетка была незрелой или утратила способность к нормальному оплодотворению.

Поэтому отсутствие видимых пронуклеусов при одной проверке не всегда означает, что сперматозоид точно не проник в яйцеклетку.

Чем раннее Rescue ICSI отличается от позднего?​

В исследованиях и протоколах клиник встречаются два основных подхода.
Раннее Rescue ICSI
Его могут выполнять через несколько часов после обычного ЭКО, если лаборатория не обнаруживает ранних косвенных признаков оплодотворения. Преимущество заключается в том, что яйцеклетка ещё не находилась долго в культуре. Но на этом этапе сложно уверенно определить, произошло оплодотворение или нет. Если ввести ещё один сперматозоид в уже оплодотворённый ооцит, может сформироваться аномальное оплодотворение, например 3PN.

Позднее Rescue ICSI
Его проводят после стандартной проверки на следующие сутки, когда у зрелых яйцеклеток не обнаружены два пронуклеуса. В разных лабораториях процедура может выполняться приблизительно через 18–24 часа после первоначального соединения яйцеклеток со сперматозоидами. К этому времени вероятность ошибочно принять нормально оплодотворённую яйцеклетку за неоплодотворённую может быть ниже, но полностью не исчезает. Одновременно возрастает влияние старения ооцита и задержки дальнейшего развития. Точная граница между ранним и поздним Rescue ICSI не является одинаковой для всех клиник. Важно уточнить фактическое количество часов, прошедших после обычного ЭКО.

В каких ситуациях могут предложить позднее ИКСИ?​

Rescue ICSI могут рассматривать, если:

• после обычного ЭКО не оплодотворилась ни одна яйцеклетка;
• оплодотворилась только небольшая часть зрелых ооцитов;
• получено достаточное количество внешне пригодных яйцеклеток;
• у лаборатории есть утверждённый протокол позднего ИКСИ;
• сохранился подходящий образец спермы;
• пациенты заранее дали информированное согласие;
• эмбриолог считает, что потенциальная польза превышает риски.

Решение принимают не только по числу неоплодотворённых яйцеклеток. Учитывают их зрелость, внешний вид, качество спермы, время после пункции и возможные причины неудачи.

Можно ли провести Rescue ICSI с любой яйцеклеткой?​

Нет. Для ИКСИ в первую очередь подходят зрелые ооциты на стадии MII.

После удаления клеток кумулюса эмбриолог может обнаружить:

• зрелые яйцеклетки MII;
• незрелые яйцеклетки MI;
• ооциты с зародышевым пузырьком GV;
• дегенеративно изменённые яйцеклетки;
• яйцеклетки с возможными признаками уже произошедшего оплодотворения.

Введение сперматозоида в незрелую или выраженно изменённую яйцеклетку не делает её автоматически полноценной. ИКСИ позволяет преодолеть этап проникновения сперматозоида, но не исправляет внутреннее качество ооцита.

Почему обычное ЭКО могло не привести к оплодотворению?​

Полное отсутствие оплодотворения не всегда объясняется только показателями стандартной спермограммы.

Возможные причины включают:

• недостаточную зрелость яйцеклеток;
• сниженную способность сперматозоидов взаимодействовать с оболочками ооцита;
• нарушение акросомной реакции;
• низкое количество функционально активных сперматозоидов после подготовки;
• особенности оболочки яйцеклетки;
• нарушение активации ооцита;
• возрастные или структурные изменения яйцеклеток;
• особенности культивирования и времени проведения лабораторных этапов;
• сочетание нескольких факторов.

Нормальные концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов не гарантируют их способность самостоятельно оплодотворить яйцеклетку. В то же время отсутствие оплодотворения не доказывает, что причина обязательно связана со спермой.

Может ли позднее ИКСИ спасти яйцеклетки?​

После Rescue ICSI часть зрелых ооцитов действительно может нормально оплодотвориться и сформировать эмбрионы.

Однако возможны разные результаты:

• появление нормального оплодотворения 2PN;
• отсутствие активации яйцеклетки после введения сперматозоида;
• аномальное количество пронуклеусов;
• остановка развития на ранних стадиях;
• получение эмбрионов третьих суток;
• развитие отдельных эмбрионов до бластоцисты;
• отсутствие эмбрионов, пригодных для переноса или заморозки.

Поэтому фраза «эмбриолог спас яйцеклетки» не означает, что все они обязательно оплодотворятся и станут бластоцистами.

Почему результаты позднего Rescue ICSI могут быть хуже?​

Основная проблема связана со временем.

После овуляции и пункции яйцеклетка сохраняет способность к оплодотворению ограниченный период. Если оплодотворение задерживается, внутри ооцита постепенно происходят изменения, которые часто называют постовуляторным старением.

Они могут затрагивать:

• веретено деления и распределение хромосом;
• способность яйцеклетки правильно активироваться;
• качество цитоплазмы;
• работу клеточных структур;
• последующее деление эмбриона.

Кроме того, после позднего оплодотворения весь график развития эмбриона смещается. Эмбрион может достигнуть нужной стадии позже, чем ожидалось при стандартном оплодотворении.

Почему после позднего ИКСИ могут рекомендовать заморозку эмбрионов?​

При позднем Rescue ICSI развитие эмбриона начинается приблизительно на сутки позже. При этом эндометрий продолжает изменяться под действием гормонов по первоначальному графику.

В свежем протоколе может возникнуть несоответствие:

• эндометрий уже достиг определённого этапа подготовки;
• эмбрион из-за позднего оплодотворения отстаёт в развитии;
• оптимальное окно для переноса может не совпасть со стадией эмбриона.

Поэтому некоторые лаборатории культивируют такие эмбрионы до бластоцисты, замораживают их, а перенос проводят позднее в отдельно подготовленном цикле.
Ретроспективные исследования показывают более благоприятные результаты после переноса замороженных бластоцист, полученных с помощью позднего Rescue ICSI, по сравнению со свежим переносом. Но это не означает, что заморозка гарантированно устранит все последствия задержанного оплодотворения.

Опасно ли переносить эмбрион после Rescue ICSI?​

По опубликованным наблюдениям после Rescue ICSI возможны беременности и рождение детей. Однако объём достоверных данных о позднем ИКСИ меньше, чем об обычном ЭКО и заранее запланированном ИКСИ. Большинство доступных исследований являются ретроспективными. Это означает, что учёные анализируют уже проведённые протоколы, а не распределяют пациентов случайным образом между вариантами лечения.

Дополнительные сложности оценки связаны с тем, что:

• клиники используют разные сроки проведения Rescue ICSI;
• различаются критерии отбора яйцеклеток;
• часть исследований включает свежие переносы, а часть - криопереносы;
• количество наблюдений за здоровьем детей ограничено;
• пациенты изначально имеют разные причины отсутствия оплодотворения.

Поэтому клиника должна объяснить не только возможность получения эмбриона, но и ограничения имеющихся данных.

Есть ли риск аномального оплодотворения?​

Да, такой риск существует. Главная сложность заключается в том, что отдельные яйцеклетки могут уже быть оплодотворены, хотя два пронуклеуса в момент проверки не видны. Если в такую яйцеклетку дополнительно ввести ещё один сперматозоид, может появиться аномальное количество пронуклеусов. Например, результат 3PN может указывать на наличие избыточного набора генетического материала. Такие ооциты обычно не используют для переноса. Именно поэтому Rescue ICSI проводят только после оценки эмбриологом и не применяют автоматически ко всем яйцеклеткам без видимых 2PN.

Если после обычного ЭКО виден 0PN, обязательно ли делать Rescue ICSI?​

Нет. Обозначение 0PN означает, что во время наблюдения пронуклеусы не были обнаружены. Оно не всегда подтверждает полное отсутствие оплодотворения.

Пронуклеусы могли:

• ещё не сформироваться;
• появиться позже;
• уже исчезнуть к моменту проверки;
• быть плохо различимыми.

Некоторые ооциты 0PN начинают делиться самостоятельно. Тогда лаборатория оценивает время появления деления, особенности развития и внутренние правила использования таких эмбрионов.
Если выполнить ИКСИ слишком рано, можно вмешаться в уже начавшийся процесс. Если ждать слишком долго, яйцеклетка может утратить часть способности к нормальному развитию. Универсального решения для всех 0PN не существует.

Rescue ICSI и повторное ИКСИ - это одно и то же?​

Нет. Классическое Rescue ICSI проводят после неудачи обычного ЭКО, когда сперматозоиды ранее не вводились внутрь яйцеклеток.

Если первоначально уже было выполнено ИКСИ, но яйцеклетка не активировалась, повторное введение сперматозоида обычно не является стандартным решением. В такой ситуации могут обсуждаться:

• зрелость и качество ооцитов;
• состояние использованных сперматозоидов;
• нарушение активации яйцеклетки;
• технические обстоятельства процедуры;
• искусственная активация ооцитов в следующем протоколе;
• дополнительное обследование пары.

Искусственная активация ооцитов также не должна применяться автоматически. Для неё нужны отдельные показания и информированное согласие.

Почему Rescue ICSI не заменяет схему ЭКО/ИКСИ 50/50?​

При разделённом оплодотворении часть зрелых яйцеклеток получает ИКСИ своевременно, в запланированный лабораторией период. Эмбрионы из обеих групп начинают развитие примерно синхронно. При Rescue ICSI сначала предпринимается попытка обычного ЭКО. Решение о микроинъекции принимают только после появления подозрения на отсутствие оплодотворения.

Разница заключается в том, что при позднем Rescue ICSI:

• яйцеклетки становятся старше;
• начало развития эмбрионов задерживается;
• возникает риск несовпадения с эндометрием;
• сложнее исключить уже произошедшее оплодотворение;
• результат менее предсказуем.

Если риск полного отсутствия оплодотворения известен заранее, врач может обсуждать ИКСИ для всех зрелых ооцитов или схему 50/50 ещё до пункции.

Почему клиника может не проводить спасательное ИКСИ?​

Отказ от Rescue ICSI не всегда означает, что лаборатория ничего не попыталась сделать.

Причины могут быть следующими:

• яйцеклетки оказались незрелыми;
• ооциты имели выраженные дегенеративные изменения;
• эмбриолог подозревал уже произошедшее оплодотворение;
• после обычного ЭКО прошло слишком много времени;
• не сохранился подходящий образец спермы;
• отсутствовало предварительное согласие пациентов;
• клиника не применяет этот метод из-за недостаточной доказательной базы;
• лаборатория считает риск аномального оплодотворения слишком высоким.

Стоит запросить письменное объяснение и полный эмбриологический лист. По этим документам можно понять количество зрелых яйцеклеток, время оценки и причины принятого решения.

Можно ли заранее дать согласие на Rescue ICSI?​

Этот вопрос желательно обсудить до пункции.

В согласии или плане лечения можно уточнить:

• разрешено ли лаборатории выполнить дополнительное ИКСИ;
• при каком количестве неоплодотворённых яйцеклеток его рассмотрят;
• через сколько часов будет проведена оценка;
• попытается ли клиника связаться с пациентами перед процедурой;
• что произойдёт, если связаться оперативно не удастся;
• сколько стоит дополнительная манипуляция;
• планируется ли свежий перенос или заморозка полученных эмбрионов.

Согласие на обычное ЭКО не во всех клиниках автоматически включает позднее ИКСИ. Порядок оформления документов зависит от законодательства и внутренних правил медицинской организации.

Что указывать в эмбриологическом листе?​

После Rescue ICSI полезно запросить следующие данные:

1. Сколько яйцеклеток было получено?
2. Сколько ооцитов направили на обычное ЭКО?
3. Когда провели соединение яйцеклеток со сперматозоидами?
4. Через сколько часов проверяли оплодотворение?
5. Сколько ооцитов имели два пронуклеуса 2PN?
6. Сколько яйцеклеток считались неоплодотворёнными?
7. Сколько из них оказались зрелыми MII?
8. Через сколько часов после инсеминации провели Rescue ICSI?
9. Сколько яйцеклеток нормально оплодотворилось после позднего ИКСИ?
10. Были ли обнаружены 1PN, 3PN или другие аномальные варианты?
11. Сколько эмбрионов продолжило развитие?
12. Какие эмбрионы достигли стадии бластоцисты?
13. Какие эмбрионы были заморожены или перенесены?

Без времени проведения процедур и информации о зрелости яйцеклеток правильно оценить результат Rescue ICSI сложно.

Что обсудить перед следующим протоколом?​

Даже если Rescue ICSI позволило получить эмбрионы, важно разобраться, почему первоначальное оплодотворение оказалось низким.

С врачом и эмбриологом можно обсудить:

• целесообразность ИКСИ для всех зрелых яйцеклеток;
• возможность разделённого оплодотворения ЭКО/ИКСИ;
• результаты спермограммы в день пункции;
• количество и качество зрелых ооцитов;
• долю нормального оплодотворения после Rescue ICSI;
• возможное нарушение активации яйцеклеток;
• необходимость дополнительной оценки мужского фактора;
• роль лабораторных условий и времени выполнения процедур;
• показания к искусственной активации ооцитов;
• план переноса или заморозки эмбрионов.

После полного отсутствия оплодотворения при обычном ЭКО заранее запланированное ИКСИ в следующем протоколе часто становится более обоснованной тактикой.

Какие вопросы задать эмбриологу?​

• Оплодотворение отсутствовало у всех яйцеклеток или только у части?
• Сколько яйцеклеток были зрелыми MII?
• Во сколько проводилась первая проверка пронуклеусов?
• Были ли признаки позднего или уже завершившегося оплодотворения?
• Через сколько часов выполнили Rescue ICSI?
• Почему для процедуры выбрали именно эти яйцеклетки?
• Какой образец спермы использовали?
• Сколько нормальных 2PN получили после дополнительного ИКСИ?
• Были ли обнаружены 3PN или другие аномальные результаты?
• Как развивались эмбрионы по дням?
• Почему был выбран свежий перенос или заморозка?
• Как этот результат изменит метод оплодотворения в следующем протоколе?

FAQ​

Rescue ICSI - это обычное ИКСИ?

Техника введения сперматозоида похожа, но время и обстоятельства отличаются. Обычное ИКСИ планируют заранее и проводят вскоре после получения зрелых яйцеклеток. Rescue ICSI выполняют после неудачной попытки обычного ЭКО.

Через сколько часов делают позднее ИКСИ?

В исследованиях позднее Rescue ICSI часто проводилось приблизительно через 18–24 часа после обычной инсеминации. Однако точный срок зависит от протокола лаборатории.

Можно ли сделать Rescue ICSI через двое суток?

Чем больше времени прошло, тем выше риск старения яйцеклетки и нарушения дальнейшего развития. Большинство протоколов не рассматривает очень позднее введение сперматозоида как равноценный вариант своевременного ИКСИ.

Все ли яйцеклетки оплодотворяются после Rescue ICSI?

Нет. Часть ооцитов может остаться неоплодотворённой, оплодотвориться аномально или остановиться в развитии.

Можно ли получить бластоцисту после позднего ИКСИ?

Да, отдельные эмбрионы могут развиться до стадии бластоцисты и быть заморожены. Но такой результат невозможно гарантировать.

Почему эмбрион после Rescue ICSI развивается на день позже?

Потому что введение сперматозоида и активация яйцеклетки происходят позже, чем при обычном графике ЭКО или своевременном ИКСИ.

Обязательно ли замораживать такие эмбрионы?

Не всегда, но заморозку могут рекомендовать из-за несовпадения стадии эмбриона с подготовкой эндометрия. Решение зависит от дня развития, качества эмбриона и протокола клиники.

Можно ли проводить ПГТ эмбрионам после Rescue ICSI?

Если эмбрион достиг подходящей стадии и соответствует лабораторным критериям, биопсия может быть технически возможна. Решение принимает клиника с учётом качества бластоцисты и особенностей развития.

Почему Rescue ICSI не сделали без моего звонка?

Метод требует медицинских оснований и информированного согласия. Если дополнительное ИКСИ не было согласовано заранее, лаборатория может не иметь права изменить способ оплодотворения самостоятельно.

Нужно ли в следующем протоколе сразу делать ИКСИ?

После полного отсутствия оплодотворения при обычном ЭКО ИКСИ часто рассматривают для всех зрелых яйцеклеток. Но окончательное решение зависит от причин неудачи и данных эмбриологического листа.

Поможет ли искусственная активация ооцитов?

Она может обсуждаться при повторном отсутствии или очень низкой частоте оплодотворения после правильно выполненного ИКСИ. После одной неудачи обычного ЭКО искусственную активацию обычно не назначают автоматически.

Гарантирует ли Rescue ICSI, что пункция не окажется напрасной?

Нет. Это дополнительная возможность получить оплодотворение, но не гарантия образования эмбрионов или наступления беременности.

Краткий итог​

• Rescue ICSI проводят после полного или почти полного отсутствия оплодотворения при обычном ЭКО.
• Раннее Rescue ICSI выполняют через несколько часов, позднее - после стандартной проверки на следующие сутки.
• Для процедуры подходят не все яйцеклетки, а преимущественно зрелые ооциты MII.
• Позднее ИКСИ может привести к нормальному оплодотворению и развитию бластоцист.
• Метод не гарантирует получение эмбрионов.
• Главные ограничения связаны со старением яйцеклетки, риском аномального оплодотворения и задержкой развития.
• После позднего ИКСИ может быть предпочтительна заморозка эмбрионов с последующим криопереносом.
• Rescue ICSI нельзя считать полноценной заменой своевременному ИКСИ или схеме ЭКО/ИКСИ 50/50.
• Возможность процедуры и порядок получения согласия желательно обсудить до пункции.

Похожие материалы​

• Почему сперматозоиды есть, но оплодотворения не происходит?
• Активация ооцитов после ИКСИ: когда её применяют?
• Как правильно читать эмбриологический лист после ЭКО?
• Перенос эмбриона на третий или пятый день: что выбрать?

Заключение​

Позднее Rescue ICSI даёт возможность попытаться оплодотворить зрелые яйцеклетки после неожиданной неудачи обычного ЭКО. В отдельных случаях после такой процедуры получают бластоцисты, проводят криоперенос и достигают беременности. Но это не простая повторная попытка, равноценная своевременному ИКСИ. Яйцеклетка уже находилась в культуре длительное время, начало развития эмбриона задерживается, а оценка факта предыдущего оплодотворения может быть сложной. Если риск полного отсутствия оплодотворения известен заранее, лучше до пункции обсудить с врачом ИКСИ для всех зрелых ооцитов, разделение яйцеклеток по схеме 50/50 и условия проведения Rescue ICSI.

Предлагала ли вам клиника Rescue ICSI после отсутствия оплодотворения? Сколько яйцеклеток получили, сколько из них были зрелыми, через сколько часов провели позднее ИКСИ и удалось ли получить бластоцисты? Напишите свою ситуацию на форуме EcoTopLab. Участники поделятся опытом, а специалисты помогут разобраться в эмбриологическом листе и подготовить вопросы врачу.

Редакция - EcoTopLab

Вы должны Войти или Регистрация, чтобы просмотреть скрытое содержимое на этой странице.