ИКСИ после неудачного ЭКО: зачем меняют способ оплодотворения?

Назначили ИКСИ после неудачного ЭКО: почему врач меняет способ оплодотворения?​

После неудачной попытки ЭКО врач может предложить в следующем протоколе использовать ИКСИ. Это не обязательно означает, что предыдущий метод был выбран неправильно или что причина неудачи точно связана со спермой. Главное - понять, на каком этапе возникла проблема. Если при обычном ЭКО яйцеклетки совсем не оплодотворились или нормальное оплодотворение произошло только у небольшой части зрелых ооцитов, переход на ИКСИ может быть обоснованным. Метод помогает преодолеть этап самостоятельного проникновения сперматозоида в яйцеклетку. Если же яйцеклетки нормально оплодотворились, эмбрионы развивались и были перенесены, но беременность не наступила, одно только ИКСИ может не решить проблему. Оно влияет на способ оплодотворения, но не исправляет хромосомные нарушения эмбриона, качество эндометрия и другие возможные причины неудачной имплантации.

Чем обычное ЭКО отличается от ИКСИ?​

При обычном ЭКО подготовленные сперматозоиды помещают в питательную среду вместе с яйцеклетками. Один из сперматозоидов должен самостоятельно:

• пройти через окружающие яйцеклетку клетки;
• связаться с её оболочкой;
• выполнить акросомную реакцию;
• проникнуть внутрь ооцита;
• запустить процесс оплодотворения.

При ИКСИ эмбриолог выбирает подвижный сперматозоид и вводит его непосредственно в цитоплазму зрелой яйцеклетки с помощью микроманипуляционного оборудования. Таким образом, ИКСИ позволяет обойти некоторые препятствия на пути сперматозоида. Но метод не гарантирует, что яйцеклетка нормально активируется, сформируются два пронуклеуса 2PN и начнётся полноценное развитие эмбриона.

Что именно врачи называют неудачным ЭКО?​

Фраза «неудачное ЭКО» может описывать совершенно разные ситуации:

1. Яйцеклетки не оплодотворились.
2. Оплодотворилась только небольшая часть зрелых яйцеклеток.
3. Оплодотворение произошло, но эмбрионы рано остановились в развитии.
4. Эмбрионы не достигли стадии бластоцисты.
5. Полученный эмбрион перенесли, но имплантация не произошла.
6. Беременность наступила, но перестала развиваться.

ИКСИ в первую очередь меняет только первый лабораторный этап - способ оплодотворения яйцеклетки. Поэтому перед следующим протоколом важно не просто услышать «теперь будем делать ИКСИ», а выяснить, какую конкретную проблему врач планирует этим решить.

Когда переход на ИКСИ после обычного ЭКО может быть оправдан?​

Врач может рекомендовать ИКСИ, если в предыдущем протоколе:

• не оплодотворилась ни одна зрелая яйцеклетка;
• частота нормального оплодотворения оказалась значительно ниже ожидаемой;
• в день пункции ухудшились показатели спермы;
• после подготовки образца осталось мало подвижных сперматозоидов;
• обнаружен выраженный мужской фактор;
• сперматозоиды плохо взаимодействовали с оболочками яйцеклеток;
• для оплодотворения планируется использовать сперматозоиды, полученные хирургическим способом;
• ранее уже повторялось отсутствие оплодотворения при обычном ЭКО.

Предыдущее полное или очень низкое оплодотворение при обычном ЭКО считается одним из наиболее понятных оснований для выбора ИКСИ в следующем протоколе.

Почему ИКСИ назначают при нормальной спермограмме?​

Стандартная спермограмма оценивает концентрацию, подвижность и морфологию сперматозоидов, но не показывает все этапы их взаимодействия с яйцеклеткой.

Даже при показателях, которые укладываются в референсные значения, могут сохраняться функциональные нарушения:

• затруднённое связывание с оболочкой ооцита;
• нарушение акросомной реакции;
• неспособность проникнуть внутрь яйцеклетки;
• недостаточная способность запустить активацию ооцита;
• изменение качества образца непосредственно в день пункции.

Поэтому нормальная спермограмма не гарантирует нормального оплодотворения при обычном ЭКО. Одновременно плохое оплодотворение не доказывает, что причина обязательно связана со сперматозоидами: зрелость и внутреннее качество яйцеклеток также имеют большое значение.

Что ИКСИ действительно может улучшить?​

ИКСИ может снизить риск повторной неудачи, связанной с тем, что сперматозоид не смог самостоятельно проникнуть внутрь яйцеклетки.

Метод позволяет:

• использовать единичные подходящие сперматозоиды;
• обойти некоторые препятствия со стороны оболочек яйцеклетки;
• провести оплодотворение при выраженном снижении количества или подвижности сперматозоидов;
• уменьшить вероятность полного отсутствия оплодотворения у отдельных пациентов;
• получить дополнительную информацию о зрелости яйцеклеток после удаления клеток кумулюса.

Но основной показатель лечения - не само появление 2PN, а получение эмбриона, способного привести к рождению ребёнка. Более высокая частота оплодотворения не всегда означает более высокую вероятность беременности.

Чего ИКСИ не может исправить?​

ИКСИ не устраняет все возможные причины неудачного протокола.

Метод не может:

• сделать незрелую яйцеклетку зрелой;
• исправить выраженные изменения цитоплазмы ооцита;
• устранить хромосомные нарушения яйцеклетки или сперматозоида;
• гарантировать правильную активацию ооцита;
• предотвратить остановку развития эмбриона;
• улучшить состояние эндометрия;
• устранить анатомические причины нарушения имплантации;
• гарантировать беременность и рождение ребёнка.

Если в предыдущем протоколе оплодотворение было нормальным, но эмбрионы не стали бластоцистами, необходимо оценивать весь цикл. Причина может быть связана с яйцеклетками, сперматозоидами, сочетанием двух факторов или особенностями лабораторного этапа.

Поможет ли ИКСИ, если эмбрион не прикрепился?​

Само по себе отсутствие беременности после переноса не является доказательством того, что обычный способ оплодотворения был неудачным.

Если в протоколе:

• получили нормальное оплодотворение 2PN;
• эмбрионы развивались в ожидаемом темпе;
• была сформирована бластоциста;
• эмбрион перенесли или заморозили,

то обычное ЭКО уже выполнило свою основную задачу - оплодотворение произошло. В такой ситуации переход на ИКСИ требует отдельного объяснения. Неудачная имплантация может зависеть от генетического потенциала эмбриона, возраста женщины, состояния полости матки, эндометрия, особенностей переноса и случайных биологических факторов. ИКСИ не является способом «прикрепить» эмбрион и не должно назначаться только потому, что первый перенос не привёл к беременности.

Стоит ли делать ИКСИ только из-за остановки эмбрионов?​

Остановка развития эмбрионов после нормального оплодотворения не всегда означает, что в следующем протоколе обязательно нужно ИКСИ.

Врач и эмбриолог должны оценить:

• сколько было зрелых яйцеклеток MII;
• сколько получено нормальных 2PN;
• на каком дне остановились эмбрионы;
• как происходило деление;
• были ли выраженная фрагментация, мультинуклеация или другие особенности;
• какими были показатели спермы в день пункции;
• повторялась ли такая ситуация раньше;
• сколько ооцитов и эмбрионов вообще участвовало в оценке.

Если в протоколе была только одна или две зрелые яйцеклетки, сделать уверенный вывод о причине остановки особенно сложно. Небольшое количество материала увеличивает влияние случайности.

Почему ИКСИ может не помочь после низкого оплодотворения?​

ИКСИ помогает доставить сперматозоид внутрь яйцеклетки, но дальнейшие процессы должны произойти самостоятельно.

Оплодотворение может не наступить и после правильно выполненного ИКСИ, если:

• яйцеклетка была незрелой;
• ооцит имел выраженные структурные изменения;
• не произошла нормальная активация яйцеклетки;
• сперматозоид не смог запустить необходимые внутриклеточные процессы;
• возникли технические сложности во время микроинъекции;
• причина связана с сочетанием мужского и женского факторов.

Поэтому обещание, что после перехода на ИКСИ «все яйцеклетки обязательно оплодотворятся», некорректно.

Нужно ли делать ИКСИ всем после первой неудачной попытки?​

Нет. При нормальных или умеренно изменённых показателях спермы и отсутствии предыдущего нарушения оплодотворения рутинное использование ИКСИ не показало преимущества по частоте рождения детей перед обычным ЭКО.
Сам по себе возраст женщины, небольшое количество полученных яйцеклеток, сниженный овариальный резерв или один неудачный перенос не означают, что ИКСИ обязательно повысит вероятность успеха. Решение должно опираться на конкретные данные предыдущего протокола, а не только на общий факт, что беременность не наступила.

Можно ли разделить яйцеклетки между ЭКО и ИКСИ?​

В некоторых случаях врач может предложить схему ЭКО/ИКСИ 50/50. Часть зрелых яйцеклеток оплодотворяют обычным способом, а для другой части используют ИКСИ.

Такой подход может помочь:

• сравнить результаты двух методов в одном протоколе;
• снизить риск полного отсутствия оплодотворения;
• понять, есть ли проблема самостоятельного проникновения сперматозоидов;
• обосновать выбор метода для будущих попыток.

Однако разделение возможно не всегда. Если получено мало зрелых яйцеклеток, каждая группа окажется слишком небольшой для полноценного сравнения. После полного отсутствия оплодотворения в прошлом врач может рекомендовать ИКСИ для всех зрелых ооцитов, чтобы не повторять тот же риск.

Чем запланированное ИКСИ отличается от Rescue ICSI?​

При запланированном ИКСИ способ оплодотворения выбирают до пункции. После получения и оценки яйцеклеток микроинъекцию выполняют в предусмотренное лабораторным протоколом время. Rescue ICSI, или спасательное ИКСИ, рассматривают уже после попытки обычного ЭКО, если оплодотворение не произошло или оказалось очень низким.

Позднее Rescue ICSI имеет дополнительные ограничения:

• яйцеклетки дольше находятся в культуре;
• начало развития эмбриона задерживается;
• сложнее полностью исключить уже произошедшее оплодотворение;
• возникает риск аномального количества пронуклеусов;
• график развития эмбриона может не совпасть с подготовкой эндометрия.

Поэтому заранее назначенное ИКСИ в следующем протоколе обычно более предсказуемо, чем попытка провести позднее ИКСИ после повторного отсутствия оплодотворения.

Нужно ли дополнительное обследование мужчины?​

После полного или очень низкого оплодотворения врач может рекомендовать повторную консультацию андролога и оценку данных, полученных в день пункции.

Полезно уточнить:

• результаты одной или нескольких спермограмм;
• концентрацию и подвижность сперматозоидов после лабораторной подготовки;
• морфологию сперматозоидов;
• были ли выраженные изменения образца в день пункции;
• есть ли заболевания, способные влиять на репродуктивную функцию;
• нужно ли заморозить резервный образец до следующей пункции;
• есть ли индивидуальные показания к дополнительным исследованиям.

Расширенные анализы, включая исследование фрагментации ДНК сперматозоидов, не должны назначаться автоматически всем пациентам. Их необходимость оценивают с учётом истории пары и результатов предыдущих протоколов.

Какие данные нужно запросить после неудачного ЭКО?​

Перед следующим протоколом желательно получить полный эмбриологический лист, а не ограничиваться фразой «оплодотворение было плохим».

В документах должны быть отражены:

1. Количество полученных яйцеклеток.
2. Количество зрелых ооцитов MII.
3. Количество незрелых яйцеклеток MI и GV.
4. Способ оплодотворения.
5. Количество нормально оплодотворившихся яйцеклеток 2PN.
6. Наличие 0PN, 1PN, 3PN и других вариантов.
7. Результаты спермы до и после подготовки.
8. Развитие каждого эмбриона по дням.
9. День и причина остановки развития.
10. Количество полученных бластоцист.
11. Оценка перенесённых или замороженных эмбрионов.

Без информации о зрелости ооцитов невозможно правильно рассчитать долю оплодотворения. Например, сравнивать количество 2PN со всеми полученными клетками некорректно, если часть яйцеклеток была незрелой.

Какие вопросы задать врачу и эмбриологу?​

• На каком именно этапе предыдущий протокол оказался неудачным?
• Сколько яйцеклеток были зрелыми MII?
• Сколько зрелых яйцеклеток нормально оплодотворилось?
• Было полное отсутствие оплодотворения или только снижение его частоты?
• Почему причиной считают способ оплодотворения?
• Что показала спермограмма в день пункции?
• Какими были показатели спермы после подготовки?
• Предлагается ИКСИ для всех яйцеклеток или схема ЭКО/ИКСИ 50/50?
• Почему в моей ситуации не планируют обычное ЭКО?
• Поможет ли ИКСИ, если оплодотворение в прошлом было нормальным?
• Нужно ли дополнительное обследование мужчины?
• Есть ли основания подозревать нарушение активации ооцитов?
• Какой план будет выбран при повторном отсутствии оплодотворения?
• Нужно ли заранее дать согласие на Rescue ICSI?

FAQ​

ИКСИ - это отдельная программа вместо ЭКО?

Нет. ИКСИ является способом оплодотворения яйцеклеток внутри программы ЭКО. Стимуляция, пункция, культивирование эмбрионов и перенос в целом проходят по тем же этапам.

Если обычное ЭКО не получилось, ИКСИ обязательно поможет?

Нет. ИКСИ может помочь, если проблема возникла на этапе проникновения сперматозоида в яйцеклетку. Оно не гарантирует нормальную активацию ооцита, развитие бластоцисты или беременность.

Почему назначили ИКСИ, хотя спермограмма нормальная?

Причиной может быть полное или низкое оплодотворение в предыдущем протоколе. Спермограмма не оценивает все функциональные способности сперматозоидов.

Поможет ли ИКСИ улучшить качество яйцеклеток?

Нет. Метод не меняет зрелость, хромосомный набор и внутреннее качество ооцита.

Станут ли эмбрионы после ИКСИ качественнее?

Не обязательно. ИКСИ помогает провести оплодотворение, но дальнейшее качество развития зависит от яйцеклетки, сперматозоида и других биологических факторов.

Нужно ли ИКСИ после одного отрицательного переноса?

Не обязательно. Если оплодотворение и развитие эмбриона проходили нормально, отсутствие имплантации само по себе не доказывает необходимость смены способа оплодотворения.

Можно ли сделать половину яйцеклеток методом ЭКО, а половину - ИКСИ?

Да, такую схему иногда используют при достаточном количестве зрелых ооцитов. Возможность разделения нужно заранее обсудить с врачом и эмбриологом.

Если после ИКСИ снова не будет оплодотворения, что это означает?

Могут обсуждаться зрелость и качество ооцитов, способность сперматозоида активировать яйцеклетку, технические обстоятельства процедуры и другие редкие причины. По одному показателю установить источник проблемы невозможно.

Нужно ли сразу добавлять искусственную активацию ооцитов?

Нет. Искусственную активацию не используют автоматически после неудачи обычного ЭКО. Для неё нужны отдельные показания, особенно повторное полное или крайне низкое оплодотворение после правильно выполненного ИКСИ.

Краткий итог​

• ИКСИ меняет способ оплодотворения, а не весь протокол ЭКО.
• Наиболее понятное основание для перехода на ИКСИ - полное или низкое оплодотворение при обычном ЭКО.
• Нормальная спермограмма не исключает функциональные нарушения сперматозоидов.
• ИКСИ не исправляет качество яйцеклеток и не гарантирует развитие эмбрионов.
• После неудачного переноса ИКСИ требуется не всегда.
• Рутинное ИКСИ без мужского фактора или предыдущего нарушения оплодотворения не показало преимущества по частоте рождения детей.
• Перед новым протоколом необходимо запросить полный эмбриологический лист.
• Врач должен объяснить, какую конкретную проблему планируется решить переходом на ИКСИ.

Похожие материалы​

• Почему сперматозоиды есть, но оплодотворения не происходит?
• Активация ооцитов после ИКСИ: когда её применяют?
• Как правильно читать эмбриологический лист после ЭКО?
• Замороженная или свежая сперма для ИКСИ: что выбрать?

Заключение​

Назначение ИКСИ после неудачного обычного ЭКО может быть логичным решением, если яйцеклетки не оплодотворились или нормальное оплодотворение произошло только у небольшой части зрелых ооцитов. В следующем протоколе эмбриолог сможет ввести выбранный сперматозоид непосредственно внутрь каждой зрелой яйцеклетки и обойти этап самостоятельного проникновения. Но формулировки «ЭКО не получилось» недостаточно для выбора метода. Если оплодотворение было нормальным, а проблема возникла позднее - во время развития эмбрионов или после переноса, - необходимо отдельно разбирать этот этап. ИКСИ не устраняет все причины остановки эмбрионов и не повышает автоматически вероятность имплантации.

Назначали ли вам ИКСИ после неудачного обычного ЭКО? Напишите на форуме: ваш возраст, сколько получили яйцеклеток, сколько из них были зрелыми, сколько оплодотворилось и на каком этапе остановилось развитие. Участники поделятся своим опытом, а специалисты помогут разобрать эмбриологический лист и подготовить вопросы врачу.

Редакция - EcoTopLab

Вы должны Войти или Регистрация, чтобы просмотреть скрытое содержимое на этой странице.